粘連性與植入性胎盤植入的MRI征象分析

吳秀麗 周榮真 林雙翔 鄭珂 黃善強(qiáng)*

胎盤植入譜系疾?。≒AS）包括胎盤與子宮肌層的異常黏附和侵犯的整個(gè)疾病范疇，病理上根據(jù)胎盤植入深度的不同，將其進(jìn)一步分為粘連性胎盤（PA）植入，胎盤絨毛附著于子宮肌層；植入性胎盤（PI）植入，胎盤絨毛侵入部分子宮肌層；穿透性胎盤（PP）植入，絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達(dá)漿膜層，甚至侵及鄰近器官如膀胱等［1］。臨床上，PI型和PP型胎盤植入均有較高的產(chǎn)后大出血及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)［2］，而PA型胎盤植入對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低［3］。其中，PP型胎盤植入最為嚴(yán)重，但比較容易識(shí)別，影像學(xué)上可出現(xiàn)膀胱受侵犯或胎盤局部外生性團(tuán)塊等特異性征象［4］，而PA型和PI型胎盤植入影像學(xué)缺乏特異性征象，診斷常容易混淆，目前鮮有MRI鑒別PA型和PI型胎盤植入的研究報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2020年5月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院就診的胎盤植入患者70例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)本院產(chǎn)科手術(shù)確診為胎盤植入；②術(shù)前行胎盤MRI檢查；③有完整的臨床、影像資料。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿透型胎盤植入；②患者無(wú)法配合導(dǎo)致圖像質(zhì)量不佳。根據(jù)胎盤植入類型分為PA組（粘連性胎盤植入）37例，PI組（植入性胎盤植入）33例。

1.2 方法 （1）MRI平掃：患者取仰臥位，檢查前適度充盈膀胱，采用GE Signa 1.5T磁共振掃描儀，以體線圈及腹部相控陣線圈分別作為發(fā)射線圈和接收線圈。掃描范圍，子宮底部到恥骨聯(lián)合。掃描體位，軸位、冠狀位、矢狀位。掃描方法及參數(shù)：①單次激發(fā)快速自旋回波（SSFSE）序列：TR 1800 ms，TE 80 ms，矩陣256×256，F(xiàn)OV 340 mm，反轉(zhuǎn)角20°，層厚4 mm，層間距1 mm。②二維真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像（FIESTA）序列：TR 3.8～5.0 ms，TE 1.5～1.8 ms，矩陣256×256，F(xiàn)OV 340 mm，反轉(zhuǎn)角10°，層厚4 mm，層間距1 mm。矢狀位加掃脂肪抑制。③自旋回波（SE）序列T1WI：TR 100 ms，TE 4.6 ms，矩陣256×256，F(xiàn)OV 340 mm，反轉(zhuǎn)角20°，層厚 4 mm，層間距1 mm。④矢狀位彌散加權(quán)成像（DWI）序列：TR 3500 ms，TE最小值，矩陣256×256，F(xiàn)OV 340 mm，反轉(zhuǎn)角10°，層厚 5 mm，層間距1 mm，b=700。（2）圖像分析：在僅知患者一般信息的情況下，由2名＞10年婦產(chǎn)科MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師通過(guò)PACS系統(tǒng)共同閱片，最后達(dá)成一致診斷。評(píng)價(jià)胎盤植入MRI征象，記錄各征象檢出率，參照SAR和ESUR在PAS的MRI診斷聯(lián)合共識(shí)［4］：①胎盤內(nèi)T2低信號(hào)帶；②胎盤局限性隆起；③胎盤后T2低信號(hào)帶中斷/消失；④子宮肌層變薄/中斷；⑤膀胱壁毛糙/中斷；⑥胎盤局部外生性團(tuán)塊；⑦胎盤床異生血管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以M（Q1，Q3）表示，采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 ①-③：完全性前置胎盤，胎盤信號(hào)不均勻，可見T2低信號(hào)帶（短黑箭頭）、胎盤局限性隆起（長(zhǎng)黑箭頭）、胎盤后低信號(hào)帶消失及子宮肌層變薄（短白箭頭）、胎盤內(nèi)異常血管（長(zhǎng)白箭頭）。圖④：完全性前置胎盤，胎盤信號(hào)不均勻，可見T2低信號(hào)帶（短黑箭頭）、胎盤局限性隆起（長(zhǎng)黑箭頭）、胎盤后低信號(hào)帶消失及子宮肌層變薄（短白箭頭）。圖⑤：疤痕子宮，兇險(xiǎn)性前置胎盤，可見胎盤局限性隆起（長(zhǎng)黑箭頭）、胎盤后低信號(hào)帶毛糙及子宮肌層變薄（短白箭頭）。圖⑥-⑦：完全性前置胎盤，胎盤信號(hào)較均勻，可見胎盤后低信號(hào)帶中斷、消失伴相應(yīng)部位子宮肌層變薄（短白箭頭）。圖⑧：胎盤信號(hào)較均勻，可見胎盤后低信號(hào)帶中斷、消失伴相應(yīng)部位子宮肌層變?。ǘ贪准^）

2 結(jié)果

2.1 兩組胎盤植入患者的臨床資料與手術(shù)結(jié)果比較 PA型胎盤植入37例（52.8%），PI型胎盤植入33例（47.2%）。術(shù)中出血量和子宮全切兩組比較有顯著差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組胎盤植入患者的臨床資料及手術(shù)結(jié)果比較［n（%）］

2.2 兩組患者胎盤植入MRI征象比較 見表2、圖1。

表2 兩組患者胎盤植入MRI征象比較［n（%）］

3 討論

PAS患者的臨床結(jié)局與胎盤植入深度和宮旁浸潤(rùn)程度密切相關(guān)［5］，入侵越深手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就越大，出現(xiàn)產(chǎn)后出血、泌尿系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥的可能性越高［6］。本研究PI組患者術(shù)中出血量高于PA組，且植入性胎盤存在子宮全切的風(fēng)險(xiǎn)，而粘連性胎盤植入患者術(shù)中均無(wú)切除子宮，與既往研究相符［3］。患者年齡、流產(chǎn)次數(shù)，與產(chǎn)前陰道流血、腹痛癥狀，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示年齡、流產(chǎn)次數(shù)、產(chǎn)前陰道流血及腹痛不能作為區(qū)分胎盤植入類型的依據(jù)。既往研究［7-8］認(rèn)為，既往剖宮產(chǎn)和前置胎盤是導(dǎo)致胎盤植入的重要危險(xiǎn)因素。本研究PA組和PI組胎盤植入患者的既往剖宮產(chǎn)次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與選取的胎盤植入類型和樣本量較小有關(guān)；所有患者中，前置胎盤者占比94.3%，其中PA組94.6%，PI組93.9%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不排除與MRI檢查患者過(guò)度選擇有關(guān)，需要增大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

分析兩組胎盤植入患者的MRI圖像，胎盤內(nèi)T2低信號(hào)帶、胎盤局限性隆起、胎盤后T2低信號(hào)帶中斷/消失等征象有顯著差異，可用于鑒別PA型與PI型胎盤植入。胎盤內(nèi)T2低信號(hào)帶，是由于胎盤內(nèi)反復(fù)出血或梗死而導(dǎo)致纖維蛋白沉積［9］，與術(shù)中失血和子宮切除有關(guān)，是PAS孕婦預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)［10］，本研究PI組胎盤內(nèi)T2低信號(hào)帶出現(xiàn)概率（81.8%）明顯高于PA組（45.9%）。胎盤局限性隆起，是由于胎盤絨毛侵入子宮肌層而導(dǎo)致周圍結(jié)構(gòu)完整性破壞［11］，與胎盤植入及穿透高度相關(guān)，是評(píng)估子宮肌層侵犯的有用征象［12］。胎盤后低信號(hào)帶中斷/消失是胎盤植入的直接征象，常出現(xiàn)在胎盤絨毛異常侵襲的區(qū)域，由于PA型胎盤植入深度較淺，該征象有時(shí)難以辨別。本研究中該征象在PA組胎盤植入的出現(xiàn)概率（54.1%）低于PI型（100%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

子宮肌層變薄/中斷是胎盤植入的直接征象，是MRI輔助診斷PAS敏感度較高的征象，但其受觀察者主觀性影響較大［4］，且晚孕期子宮生理性變薄也會(huì)影響該征象的識(shí)別。本研究該征象兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故不能作為鑒別PA型和PI型胎盤植入的依據(jù)。PAS孕婦胎盤發(fā)育異常，可使胎盤床血管結(jié)構(gòu)產(chǎn)生改變，胎盤床異生血管可伴胎盤/子宮界面內(nèi)層中斷向子宮肌層延伸，胎盤侵襲性越強(qiáng)，胎盤床血管變化越明顯。BOURGIOTI等［13］研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌層變薄/中斷是影響胎盤植入深度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，張慧婧等［8］對(duì)比PP型和PI型患者的超聲圖像，發(fā)現(xiàn)該征象在兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而本研究PA組和PI組胎盤植入患者子宮肌層變薄/中斷檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與未納入PP型胎盤植入患者且分組與以往研究不同有關(guān)。膀胱壁毛糙/中斷和胎盤局部外生性團(tuán)塊為PP型胎盤植入的特異性征象，膀胱壁毛糙/中斷提示胎盤穿透子宮肌層向膀胱侵犯，胎盤局部外生性團(tuán)塊是指胎盤組織穿透子宮向外突出呈團(tuán)塊狀［4］，此兩種征象在本研究PA組患者中均未出現(xiàn)。PI組出現(xiàn)膀胱壁毛糙/中斷患者2例，可能與子宮肌層變薄及膀胱充盈不佳有關(guān)，PI組有1例表現(xiàn)為胎盤局部外生性團(tuán)塊，分析發(fā)現(xiàn)該患者存在胎盤/子宮隆起，相應(yīng)部位子宮壁菲薄，導(dǎo)致誤判。

綜上所述，粘連性胎盤植入和植入性胎盤植入患者的MRI表現(xiàn)有一定的特征性，依據(jù)胎盤內(nèi)T2低信號(hào)帶、胎盤局限性隆起、胎盤后低信號(hào)帶中斷/消失可以在術(shù)前鑒別胎盤植入的類型，并指導(dǎo)臨床采取相應(yīng)措施，避免不良結(jié)局的發(fā)生。