術前連續股神經阻滯在老年髖部骨折患者救治綠色通道中的應用

凌鈞渲 陳慧曉* 龍小麗 陳冬圭

老年髖部骨折是臨床常見骨折類型，由于我國人口老齡化加重、骨質疏松癥發病率升高，髖部骨折發病率也呈逐年增高趨勢［1］。目前手術治療是恢復髖關節功能的最有效方法，但術后疼痛對康復造成嚴重影響［2］。有研究發現，組織損傷會提高中樞神經和周圍神經系統敏感性，一旦傷害性感受器持久性疼痛、興奮行為建立后，即使增加鎮痛藥物劑量也無法有效鎮痛［3］。另有研究認為，老年髖部骨折手術時機是影響患者預后的關鍵，術前等待時間越長，圍術期風險、并發癥發生率越高［4］。圍術期鎮痛經歷超前鎮痛、預防性鎮痛到多模式預防性鎮痛的理念轉變，以患者自控鎮痛為核心，涵蓋過渡鎮痛、全程鎮痛、補救鎮痛多個方面。本文探討綠色通道下術前連續股神經阻滯的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月至2019年5月本院髖部骨折患者120例。納入標準：（1）年齡≥65歲；（2）經影像學檢查確診為股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折；（3）單側骨折；（4）美國麻醉醫師協會（ASA）分級I～II級；（5）骨折前具有一定日常生活能力，改良Barthel指數＞60分，少部分依賴或無需他人照顧，無認知功能障礙。排除標準：（1）合并嚴重心血管疾病者；（2）病理性骨折；（3）骨折部位既往有手術史或骨折史；（4）多發創傷；（5）對本研究藥物過敏；（6）拒絕手術治療者。根據患者鎮痛意愿分為3組，靜脈鎮痛組37例，術后股神經阻滯組41例，術前股神經阻滯組42例（綠色通道、術前及術后連續股神經阻滯）。三組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 方法 （1）靜脈鎮痛組：常規診治流程：患者受傷到院就診，接診醫師經影像檢查確認髖部骨折有手術指征時辦理入院手續，進一步檢查并由病房骨科醫師根據患者存在的系統疾病通知各個相關科室會診并出具會診意見，完善檢查及術前準備，確定無手術禁忌證后再由病房骨科醫師通知安排手術。術前鎮痛：術前1 h口服塞來昔布（輝瑞制藥有限公司）0.4 g。術后鎮痛：采用傳統自控靜脈鎮痛，建立靜脈通道連接鎮痛泵，鎮痛藥物為舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司）250 μg和鹽酸托烷司瓊（西南藥業股份有限公司）10 mg溶解于200 ml生理鹽水，鎮痛泵負荷劑量為5 ml，持續給藥速度為1 ml/h，單次劑量為2 ml，鎖定時間15 min。（2）術后股神經阻滯組：行綠色通道診治流程：患者達急診室后，先行急診預檢，經影像學檢查確認為髖部骨折后，納入綠色通道，辦理入院手續，并通知相關科室?；颊哌_骨科病房后，進行常規心電監護，并快速完成肺功能、心臟彩超檢查，排除手術禁忌證。入院8 h內，成立由麻醉科、骨科、內科、重癥監護室等科室組成的診治團隊，根據患者檢查結果及伴隨系統疾病進行綜合治療，爭取在入院48 h內進行手術。術前鎮痛：術前1 h口服塞來昔布0.4 g。術后鎮痛：采用連續股神經阻滯，術后立即在監測治療室進行留置神經導管套件行股神經連續阻滯鎮痛，穿刺點為患側腹股溝韌帶下方2 cm，股動脈外側1 cm處，在B超引導聯合電神經刺激儀（德國B.Braun公司）進行輔助定位，在穿刺點皮膚利多卡因做皮丘，神經刺激儀初始電流設置為0.8 mA，垂直穿刺后發現電流調整值0.3 mA時，仍能誘發髕骨跳動及股直肌收縮，且回抽無血，注射2%利多卡因5 ml擴張組織并觀察局麻藥擴散情況，然后將針芯退出，置入神經阻滯置管套件并固定，回抽無血后連接自控鎮痛泵，藥物為羅哌卡因300 mg溶解于200 ml生理鹽水，鎮痛泵負荷劑量為5 ml，持續給藥速度為1 ml/h，單次劑量為2 ml，鎖定時間為15 min。（3）術前股神經阻滯組：行綠色通道診治流程。術前鎮痛：患者急診入院后，排除穿刺禁忌證后，立即進行留置神經導管套件行股神經連續阻滯鎮痛，穿刺鎮痛方法同術后股神經阻滯組，術后繼續行股神經阻滯。所有患者術后鎮痛效果不佳，補救鎮痛方法為肌肉注射曲馬多（石藥集團歐意藥業有限公司）0.1 g。

1.3 觀察指標 （1）記錄患者手術等待時間、手術時間、術后首次下床時間及住院時間。（2）記錄患者拔管時間、清醒時間及丙泊酚應用情況，采用Riker鎮靜躁動量表（SAS）評價患者拔管后10 min躁動情況，1～4分為無躁動，5～7分為蘇醒期躁動。（3）術后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者運動狀態下疼痛程度，0～10分，分數越高代表疼痛程度越強烈。（4）統計患者住院期間并發癥發生情況，包括全身并發癥（肺部感染、腦梗死、肺栓塞、深靜脈栓塞）和局部并發癥（切口感染、壓瘡）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。符合正態分布計量資料用（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組圍術期情況比較 見表2。

表2 各組圍術期情況比較（±s）

表2 各組圍術期情況比較（±s）

注：與靜脈鎮痛組比較，*P＜0.05

住院時間（d）靜脈鎮痛組 37 134.9±27.33 67.43±13.38 4.34±1.05 18.26±7.68術后股神經阻滯組 41 44.8±10.85*69.71±14.09 3.76±0.76*14.82±4.97*術前股神經阻滯組 42 45.2±11.46*66.89±12.76 3.64±0.71*14.03±4.66*F值 8.562 0.510 7.573 5.705 P值 ＜0.001 0.602 0.001 0.004組別 n 手術等待時間（h）手術時間（min）術后首次下床時間（d）

2.2 各組躁動評分、拔管時間、清醒時間比較 見表3。

表3 各組躁動評分、拔管時間、清醒時間比較（±s）

表3 各組躁動評分、拔管時間、清醒時間比較（±s）

注：與靜脈鎮痛組比較，*P＜0.05，與術后股神經阻滯組比較，#P＜0.05

組別 n 拔管時躁動評分（分）拔管時間（min）清醒時間（min）靜脈鎮痛組 37 4.64±1.11 15.17±1.83 22.54±3.67術后股神經阻滯組 41 4.61±1.26 15.24±1.93 21.38±3.82術前股神經阻滯組 42 3.43±0.88*# 15.89±1.77 22.01±3.90 F值 16.322 1.877 0.911 P值 ＜0.001 0.156 0.405

2.3 各組術后疼痛情況比較 見表4。

表4 各組術后VAS評分比較［分，（±s）］

表4 各組術后VAS評分比較［分，（±s）］

注：同一時間點與靜脈鎮痛組比較，*P＜0.05，與術后股神經阻滯組比較，#P＜0.05

組別 n 6 h 12 h 24 h 48 h 72 h靜脈鎮痛組37 5.25±1.04 7.10±1.68 5.90±1.58 4.86±0.91 3.34±0.39術后股神經阻滯組 41 5.11±0.98 6.95±1.77 5.73±1.52 4.61±0.89 3.12±0.42術前股神經阻滯組 42 4.57±0.76*# 5.38±1.12*# 4.56±0.91*# 3.90±0.57*# 2.78±0.36*#F值 4.967 14.583 10.718 11.530 10.956 P值 0.009 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 各組住院期間并發癥情況比較 見表5。

表5 各組住院期間并發癥情況比較［n（%）］

3 討論

隨著我國人口老齡化日益加重，髖部骨折患者發生率也逐漸升高，手術治療是目前公認最有效治療方法。手術時機是影響髖部骨折患者治療療效及預后的決定因素，有研究發現，早期手術股骨轉子間骨折患者手術時間、住院時間短于延期手術者，術后6個月髖關節功能及日常生活能力優于延期手術者［5］。另有研究認為，應根據老年髖部骨折患者具體情況選擇手術治療時機，身體狀態較好者應盡早接受手術，身體狀態較差者應盡快治療合并癥，爭取在入院后48 h內進行手術［6］。

近年來，國外提倡采用綠色通道處理骨折患者，即各科經驗豐富的醫師、護理人員參與從急診室、骨科病房至手術室及術后恢復等全部過程，使檢查、會診、治療等中間環節減少，患者盡快接受手術治療［7］。本資料結果顯示，綠色通道、股神經阻滯組患者手術等待時間、術后首次下床時間、住院時間均短于非綠色通道的靜脈鎮痛組，提示綠色通道能有效縮短手術等待時間，使患者盡早下床活動，促進疾病康復，并減少因術后長期臥床引發的肺部感染、壓瘡等并發癥風險，與楊格等［8］實施綠色通道研究結果一致。髖部骨折創面較大，術后疼痛劇烈，若處理不妥善，不僅對患者心理健康造成影響，還可能逐漸轉變為慢性疼痛。本資料結果顯示，術前股神經阻滯組拔管時躁動評分低于靜脈鎮痛組和術后股神經阻滯組，術后不同時間點VAS評分也明顯較低，提示綠色通道下實施術前連續股神經阻滯能有效起到鎮靜作用，并降低術后疼痛程度。劉崗等［9］研究認為，術前股神經阻滯能增加術后鎮痛效果，并降低鎮痛藥物使用量，可行性高。分析原因，術后疼痛不僅與手術創傷本身有關，還與炎癥反應引起的外周、中樞敏感化有關。外周、中樞神經敏感化會導致機體痛閾降低，造成慢性疼痛。術前股神經阻滯通過減少有害刺激傳入所致外周、中樞神經敏感化，從而發揮術后鎮痛作用。

綜上所述，綠色通道下實施術前連續股神經阻滯在老年髖部骨折的應用，能有效縮短手術等待時間，減少術后并發癥發生率，減輕術后疼痛，促進患者術后康復，對規范化老年髖部骨折治療具有積極作用。