集束化中醫護理措施對膿毒癥胃腸功能障礙的改善作用

盧強芳 江榮林 王蘭芳 阮龍娟 鄭春美 徐琦琦

膿毒癥是目前ICU患者最常見的臨床表現之一，系宿主機體對感染的反應失衡、導致器官功能障礙的綜合征［1］。膿毒癥患者由于組織缺血缺氧、應激反應、過氧化、內環境紊亂等易發生胃腸功能障礙（急性胃腸損傷，AGI），而AGI由于腸屏障功能受損而致腸道內毒素、細菌易位，進一步加重膿毒癥，甚至誘發多器官功能障礙綜合癥（MODS）。因此胃腸功能在膿毒癥的發生發展過程中具有十分重要的地位［2］，采取有效措施控制膿毒癥AGI的發生，對其臨床預后改善有重要意義。既往有學者分別嘗試采用芒硝敷臍、新斯的明穴位注射、耳穴壓豆、中藥灌胃或灌腸，均取得一些效果，但療效尚不夠理想。作者對膿毒癥AGI患者采用集束化中醫護理技術進行干預，以期改善胃腸功能和臨床預后。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年8月至2019年12月連續入住浙江中醫藥大學附屬第一醫院重癥醫學科的膿毒癥并發AGI患者。（1）膿毒癥診斷標準：按照《2016國際膿毒癥診治指南》，因感染導致器官功能損傷且SOFA評分≥2分。（2）AGI診斷標準：根據2012年歐洲重癥醫學會（ESICM）腹部疾病工作組提出的標準，患者若有腹部脹氣、腸鳴音減弱或消失、麻痹性腸梗阻、應激性潰瘍、消化道出血，具備任何1項即診斷為AGI。并依據其嚴重程度分為四個等級。因AGIⅠ級具有自行可逆性，能自行恢復而不需采取干預措施，故本研究僅納入AGIⅡ、Ⅲ、Ⅳ級。（3）納入標準：符合膿毒癥診斷標準且符合AGI≥Ⅱ級診斷標準者。（4）排除標準：年齡＜18歲或＞80歲；預計住ICU時間＜3 d；既往存在嚴重胃腸道疾病者，如消化道潰瘍、炎癥性腸病、消化道腫瘤等；合并腹部嚴重外傷；足三里穴位處局部皮膚損傷或肢體缺失不適合穴位注射；入ICU 48 h后血流動力學仍未穩定；正在參加其他藥物臨床試驗者；家屬拒絕參與者。（5）脫落標準：包括患者中途終止試驗（如中途轉院、轉科，患者或患者家屬自動放棄治療等），這些患者將不納入最后統計。本項目經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。（6）樣本量估算：用PASS1.05進行樣本量估算。根據文獻及預實驗獲得的初步結果，7 d后對照組AGI改善率為40%，觀察組改善率為71%。在α=0.05，檢驗效能1-β=0.9的條件下，觀察組與對照組按照1∶1比例分配，計算獲得兩組樣本量至少各49人。考慮脫落等因素的存在，在保證最低樣本量的前提下，對樣本量進行20%的擴大，最終確定兩組各調查60例，共計120例。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，7 d干預觀察過程中有15例轉院或轉科、10例放棄治療而自動出院，最后實際入組95例，對照組和觀察組分別為46和49例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本臨床資料（±s）

表1 兩組患者基本臨床資料（±s）

基礎情況 觀察組（n=49）對照組（n=46） P值年齡（歲） 64.43±10.56 64.41±11.31 0.994 BMI（kg/m2） 25.04±2.95 25.33±2.88 0.655男［n（%）］ 32（65.31） 28（60.87） 0.654基礎疾病［n（%）］高血壓病 12（24.49） 10（21.74） 0.751糖尿病 8（16.33） 8（17.39） 0.890動脈硬化 6（12.25） 5（10.87） 0.834慢性阻塞性肺病 13（26.53） 10（21.74） 0.586慢性腎病 2（4.08） 4（8.70） 0.384感染來源［n（%）］肺部感染 31（63.27） 30（65.22） 0.843腹腔感染 13（26.53） 11（23.91） 0.769泌尿系感染 3（6.12） 4（8.70） 0.631其他 2（4.08） 1（2.17） 0.595 APACHEⅡ評分（分） 26.61±2.28 26.33±2.03 0.521

1.2 方法 對照組給予常規護理，包括密切觀察病情（監測血壓、呼吸、脈搏、經皮血氧飽和度，水、電解質及酸堿平衡等實驗室指標，記錄24 h出入量等）、抗感染、治療原發病及并發癥，并給予心理護理。根據2016ASPEN營養指南留置鼻胃管每4 h回抽胃內容物判斷胃排空情況，若≥200 ml則減慢飼入速度等護理措施。觀察組在上述常規護理基礎上，加用集束化中醫護理措施。（1）中藥鼻飼：根據患者中醫辨證分型由副高級以上的中醫師開具中藥處方，將每劑中藥濃煎80 ml并分2次經鼻胃管鼻飼，1劑/d。（2）中藥灌腸：選用厚樸排氣合劑（由瑞陽制藥有限公司生產），取100 ml灌腸，2次/d。灌腸時將藥液保留在直腸內30 min，以使藥液有效成分經腸道充分吸收。（3）芒硝敷臍：取芒硝500 g，研磨成細末狀，裝入20 cm×20 cm的白色密封布袋中，敷于患者肚臍（神闕穴）和周圍腹部，6 h/次，2次/d。（4）新斯的明穴位注射：取新斯的明（上海信誼金朱藥業有限公司生產）1 mg，患者取平臥位，雙下肢屈曲，選取足三里（外膝眼下四橫指，脛骨旁開一橫指）穴位，常規消毒，選用2 ml注射器抽取藥液后，左手拇指及中指繃緊局部皮膚，右手持針筒針尖對準穴位，迅速刺入皮下，上下提插得氣（粘滯緊澀感）后，回抽無回血，將藥液緩慢注入。穴位0.5 mg/側，1次/d。（5）耳穴壓豆：取王不留行籽耳貼若干備用，用75%乙醇自上而下、由內到外、從前到后消毒一側耳廓。用探棒在耳廓上探查脾、大腸、消化系統皮質下穴，神志清醒者以患者感到酸、麻、脹、痛為佳。用無齒鑷子將粘有王不留行籽耳貼對準穴位貼緊，以食指和大拇指指腹相對按壓，方向與局部皮膚垂直，以產生酸、脹、痛能忍受并有發熱感為佳。按壓5次/穴，雙耳交替，按壓2次/d，更換王不留行籽1次/3 d。上述5種中醫護理方法，根據患者臨床情況而選用。當患者出現腹腔間隔室綜合征（ACS，腹內壓＞25 mmHg）時則不用鼻飼和灌腸；當患者有嚴重凝血功能障礙時則不用穴位注射；當患者有臍部手術切口時則不用敷臍療法。

1.3 觀察指標及效果評價標準 （1）比較兩組患者于入組第1、3、7天的GIF評分、腹內壓、腹圍、APACHEⅡ評分、腸鳴音、（入ICU后）首次大便時間、留住ICU時間、28 d病死率。（2）腹內壓測量方法：患者取仰臥位，開放導尿管完全排空膀胱后，自導尿管中注入20 ml生理鹽水，1 min后將導尿管接生理鹽水輸液管，以恥骨聯合為零點測量輸液管中液面高度，將此測得的液面高度cm H2O換算成mmHg（1 mmHg=1.36 cm H2O）作為腹內壓。（3）腸鳴音檢查方法：患者取仰臥位，將聽診器放置于患者臍部，取1分鐘聽到的氣過水聲次數。（4）不良反應及處理：當患者出現ACS或消化道顯性出血時暫停中藥鼻飼和灌腸。（5）隨訪：隨訪工作由本課題組內2名從業＞10年ICU專業護士經培訓后進行。

1.4 統計學方法 采用SPSS 1.05（IBM，USA）統計軟件。符合正態分布計量資料以（±s）表示，用獨立t檢驗；非正態分布用M（Q1，Q3）表示，用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用非參數檢驗分析。使用Kaplan-Meier法進行28 d病死率分析，并使用Log-rank檢驗進行組間比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者胃腸功能及全身危重狀況比較 見表2。

表2 兩組患者胃腸功能及危重狀況比較（±s）

表2 兩組患者胃腸功能及危重狀況比較（±s）

指標 時間 觀察組（n=49） 對照組（n=46） P值GIF評分 D1 2.61±0.67 2.67±0.67 0.655 D3 2.29±0.82 2.35±0.82 0.713 D7 1.39±0.73 1.72±0.83 0.043腹內壓（mmHg） D1 17.74±2.40 17.15±2.22 0.223 D3 16.80±2.42 16.82±2.19 0.968 D7 11.96±2.28 13.05±2.83 0.040腹圍（cm） D1 84.30±6.90 84.38±5.83 0.949 D3 82.81±7.37 83.41±6.42 0.671 D7 73.83±4.42 75.94±5.70 0.046 APACHE-Ⅱ評分 D1 26.61±2.28 26.33±2.03 0.521 D3 25.29±3.07 25.61±2.41 0.571 D7 13.16±3.13 14.57±3.63 0.046腸鳴音（次/min） D1 1.63±0.93 1.52±0.94 0.564 D3 1.76±0.93 1.67±1.01 0.684 D7 3.61±0.67 3.26±0.86 0.028

2.2 兩組患者首次排便時間和臨床預后比較 見表3。

表3 兩組患者首次排便時間及臨床預后比較（±s）

表3 兩組患者首次排便時間及臨床預后比較（±s）

組別 n 首次排便時間（h）留住ICU時間（d） 28 d病死率（%）觀察組 49 27.43±7.02 19.08±6.24 6（12.2）對照組 46 31.43±8.15 22.65±7.95 14（30.4）t/χ2值 2.573 2.443 4.723 P值 0.012 0.016 0.030

2.3 不良反應 對照組和觀察組分別有8例（17.39%）和5例（10.20%）出現ACS，有3例（6.52%）和4例（8.16%）出現消化道顯性出血，兩組比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

膿毒癥引起的全身組織缺血缺氧、炎癥反應，以及抗生素的應用，均會造成胃腸功能受損，腸道黏膜屏障功能被破壞，腸道內菌群失衡，進一步加重胃腸功能障礙，而胃腸功能障礙又可導致腸源性毒素和細菌易位，進而更加加重全身炎癥反應［3］。因此，患者一旦出現AGI，則提示病情加重、預后不良，病死率增加，故如何保護胃腸道功能也已成為膿毒癥患者救治的關鍵環節之一。

集束化護理是指將一組護理干預措施共同實施，能提高患者的臨床結局。中藥鼻飼選用的中藥方劑是根據患者的中醫證型進行辨證論治，膿毒癥的證型多為氣機阻滯型、氣滯血瘀型、脾胃虛弱型和濕熱內蘊型等［4］，可分別采用清熱解毒法、通腑攻下法、活血通絡法、扶正固脫法等治法治則，臨床應用已取得一定的療效。中藥灌腸給藥能局部軟化大便，同時藥物直接經由直腸黏膜吸收入血，未經過胃和小腸，減輕藥物對消化道的刺激，避免消化酶及酸堿環境對藥物的影響和藥物在肝臟的首過效應，從而提高藥物的生物利用度。通過灌腸給藥可以增強腸道張力以及蠕動功能，加快胃腸功能的恢復，且能有效保護腸黏膜屏障，抑制炎癥因子［5］，從而抑制全身炎癥反應。芒硝外敷臍部，取其補益元氣、辛溫走竄、溫經理氣、活血祛瘀通絡的功效，進而疏經通絡、暖腎溫脾、下氣降逆、疏導腸腑氣機，達到促進胃腸蠕動、防止胃腸功能 紊亂、加快胃腸功能恢復的目的［6］。穴位注射既可起到針刺穴位的作用，又能發揮藥物的功能，兩者相互協同、共同增強療效。足三里屬足陽明胃經，針刺足三里穴兼具激發經絡，調動胃腑之氣的功能，順降胃氣，調和脾胃，從而起到健脾和胃、扶正固本功效［7］。耳穴壓豆是選用王不留行籽貼壓于耳穴（皮質下穴、大腸穴、脾穴），因脾能補氣血，大腸能協助通降胃氣，消化系統皮質下能降氣利膈。諸穴合用，使脾升胃降、氣血調和，并能興奮副交感神經，解除膈肌痙攣，促進胃腸道功能恢復［8］。

本資料結果顯示，干預第7天觀察組與對照組比較，GIF評分、腹內壓、腹圍、APACHEⅡ評分均降低，腸鳴音增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明干預第3天時以上指標改善不明顯，可能與早期干預措施尚不夠強大、未完全起效有關；隨著時間增加，集束化中醫護理作用顯現，患者胃腸功能障礙得到糾正，胃腸動力改善，腹內壓降低，腸黏膜屏障得以修復，腸通透性降低，細菌、內毒素易位得到控制，從而對膿毒癥AGI起到一定改善作用。觀察組首次排便時間和留住ICU時間明顯縮短，未增加不良反應，提示集束化中醫護理措施在臨床應用是安全的。