伴大量膠凍樣胸腔積液的惡性胸膜間皮瘤一例

徐鋼 郭天欣 羅嫚 王嬌莉*

惡性胸膜間皮瘤（MPM）合并大量膠凍狀胸腔積液在文獻(xiàn)中報(bào)道較少。本文報(bào)道1例表現(xiàn)為不明原因的膠狀胸腔積液，經(jīng)組織活檢結(jié)合病理免疫組化檢查確診MPM病例。以提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，為臨床診治提供參考。

1 臨床資料

患者男，73歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣急1年余，加重15天”于2018年11月14日入院。既往吸煙史30包/年，否認(rèn)石棉接觸史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)糖尿病、高血壓等慢性病史。聽(tīng)診右下肺呼吸音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞7.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比75.1%；超敏C反應(yīng)蛋白27.1 mg/L；腫瘤標(biāo)志物和自身免疫抗體均未見(jiàn)異常。結(jié)核菌素試驗(yàn)、T-SOPT實(shí)驗(yàn)、反復(fù)痰抗酸染色也均陰性。影像學(xué)檢查：胸部CT示右側(cè)復(fù)雜胸腔積液伴右肺膨脹不全，右側(cè)胸膜局部結(jié)節(jié)狀增厚，縱隔多發(fā)增大淋巴結(jié)（見(jiàn)圖1）；PET-CT提示右下肺門(mén)旁軟組織結(jié)節(jié)、縱隔及兩側(cè)肺門(mén)多發(fā)腫大淋巴結(jié)、右肺胸膜（包括葉間胸膜）增厚伴多發(fā)散在結(jié)節(jié)，葡萄糖代謝均增高。入院后行胸腔穿刺置管引流，引流出黃色粘稠樣、易凝固液體，將膠凍樣胸水送常規(guī)胸水檢查，但細(xì)胞數(shù)及各項(xiàng)生化檢查均測(cè)不出。多次送檢胸水均未查到腫瘤細(xì)胞。局麻下胸腔鏡檢查顯示臟層和壁層胸膜有多發(fā)結(jié)節(jié)（見(jiàn)圖2）。病理檢查提示纖維結(jié)締組織內(nèi)見(jiàn)圓形細(xì)胞巢狀分布，胞質(zhì)嗜酸性伴退變（見(jiàn)圖3）。免疫組化提示W(wǎng)T1、Calretinin和CK 5/6為陽(yáng)性，CEA、TTF1和Ber-EP4均為陰性（見(jiàn)圖4）。因縱隔淋巴結(jié)多發(fā)腫大，遂行超聲支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)右上葉起始處有多個(gè)結(jié)節(jié)，4R組淋巴結(jié)區(qū)有低回聲影。右上葉開(kāi)口活檢病理提示間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)散在條索狀嗜酸性上皮樣細(xì)胞，免疫組化結(jié)果和胸膜結(jié)節(jié)類(lèi)似；4R組淋巴結(jié)病理提示小塊軟骨。根據(jù)上述資料診斷：上皮型惡性胸膜間皮瘤。予培美曲塞二鈉0. 9 g（D1）聯(lián)合順鉑60 mg（D1、D2）方案化療，化療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但因經(jīng)濟(jì)原因只行2周期化療。

圖1 胸部CT顯示右肺下葉不張，右側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸膜結(jié)節(jié)增厚，縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)

圖3 光鏡病理結(jié)果（HE，×400）

圖4 腫瘤細(xì)胞Calretinin陽(yáng)性（HE，×400）

2 討論

惡性胸膜間皮瘤（MPM）是一種起源于胸膜間質(zhì)細(xì)胞罕見(jiàn)的侵襲性腫瘤，多發(fā)生于50～70歲男性人群［1］。MPM的發(fā)生主要與石棉接觸有關(guān)，其他可能的致病因素包括礦物纖維、電離輻射和猿猴空泡病毒40（SV40）及遺傳等［2］。MPM起病隱匿，早期診斷困難，典型的臨床表現(xiàn)有咳嗽、胸悶氣促、胸痛、肩背痛、胸腔積液等，但典型的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)后多為病程晚期，且治療困難，因此其生存率低，預(yù)后較差，中位生存期為1年，5年生存率僅為10%［3］。

MPM按組織學(xué)類(lèi)型可分為上皮樣型、肉瘤樣型及雙相型。間皮腫瘤是胸膜最多見(jiàn)的腫瘤，但非腫瘤性間皮病變、良性間皮瘤、惡性間皮瘤的臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，組織學(xué)形態(tài)也極為相似，因此鑒別診斷比較困難［4］。聯(lián)合免疫組化是診斷MPM的重要檢查手段。為鑒別間皮瘤和腺癌，目前需聯(lián)合至少兩種陽(yáng)性標(biāo)志物和兩種陰性標(biāo)志物。其中，陽(yáng)性診斷標(biāo)志物有Calretinin、TM、CK5/6、CAM5.2、EMA、Vimentin、GLUT-1、HBME-1、WT-1、p53；陰性診斷標(biāo)志物有Ber-Ep4、MOC-31、CEA、Leu-1、CD15、TTF-1、B72.3［1］，陰性標(biāo)志物中以TTF-1和CEA最為常用。雖然該患者壁層胸膜結(jié)節(jié)活檢組織的細(xì)胞異型性不顯著，核分裂罕見(jiàn)，間質(zhì)為大量粘液，但結(jié)合多次活檢的形態(tài)特點(diǎn)及免疫組化結(jié)果（Calretinin、CK5/6、EMA、GLUT-1、WT-1、p53均陽(yáng)性，BerEp4、Moc31陰性，陽(yáng)性標(biāo)記物、陰性標(biāo)志物表達(dá)與文獻(xiàn)及指南一致）可診斷為上皮型MPM。

惡性胸腔積液可由原發(fā)胸膜惡性腫瘤或由胸腔內(nèi)和胸腔外惡性腫瘤通過(guò)血源性、淋巴或鄰近擴(kuò)散到達(dá)胸腔的腫瘤引起［5］。MPM的胸腔積液多為液性。胸腔積液黏度受細(xì)胞成分和主要成分為蛋白質(zhì)的大分子影響。惡性胸腔積液中蛋白的高表達(dá)增加胸腔積液的粘度［6］。此外，這還可能與腫瘤細(xì)胞分泌較多透明質(zhì)酸有關(guān)。

綜上所述，伴大量黃色膠凍樣胸水MPM與先前報(bào)道的病例相比還是有不同特點(diǎn)。對(duì)于診斷困難的胸膜腔積液患者，需時(shí)刻警惕MPM的可能，及早行超聲引導(dǎo)下胸膜穿刺、縱隔淋巴結(jié)活檢、胸腔鏡等必要的有創(chuàng)檢查，取胸膜組織行組織病理學(xué)檢查，同時(shí)因病變位置、大小等限制，有時(shí)甚至需多項(xiàng)檢查重復(fù)進(jìn)行協(xié)助診斷，以避免漏診。