急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后治療效果的影響因素分析

李雪梅，韓建倫，劉亮

榆林市第一醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 榆林719000

在全面建成小康社會(huì)背景下，人們的物質(zhì)精神生活水平有了極大地提高，但人類(lèi)多種疾病患病率以及死亡率卻不減反增。根據(jù)全球調(diào)查顯示，各類(lèi)慢性病，尤其是心血管疾病尤為頻發(fā)，且致死率占據(jù)首位，嚴(yán)重影響人類(lèi)生命健康和生活質(zhì)量[1]。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是指冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓所引起的一種危害性心血管類(lèi)疾病[2]。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的高端化，患者不再簡(jiǎn)單依靠傳統(tǒng)藥物治療，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)成為治療ACS的首選方式。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)PCI在治療ACS領(lǐng)域效果顯著，能夠有效改善患者發(fā)作性胸骨后悶痛感以及緊張壓榨感[3-4]。然而，相關(guān)報(bào)道揭示PCI治療效果因人而異，部分ACS患者復(fù)發(fā)或者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，如術(shù)后支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)，且復(fù)發(fā)、并發(fā)癥均與患者睡眠質(zhì)量有一定關(guān)系[5]。因此，本文旨在研究ACS患者經(jīng)PCI術(shù)后影響治療效果的因素，并明確PCI治療效果與睡眠障礙的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2019年1月于榆林市第一醫(yī)院心內(nèi)科行PCI治療且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的798例首發(fā)ACS患者納入研究。798例患者中男性412例，女性386例；不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)301例，非ST段抬高型心肌梗死(non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)264例，ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)233例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACCF/AHA)制定指南關(guān)于ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)智力正常，可正常交流溝通；(3)無(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全；(4)住院病歷資料齊全，完成睡眠質(zhì)量評(píng)估；(5)未服用安眠藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤或精神疾病者；(2)既往受過(guò)PCI治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)或其他胸部手術(shù)；(3)合并先天性心臟病或心肌病等。

1.2 研究方法(1)于術(shù)后6個(gè)月調(diào)查所有ACS患者是否出現(xiàn)心肌梗死、心絞痛情況、Killip分級(jí)[7]以及有無(wú)再次行介入手術(shù)，將未出現(xiàn)心肌梗死、心絞痛或Killip級(jí)別＜Ⅱ級(jí)、未再次行介入手術(shù)視為療效好，否則視為療效差。本研究患者中療效好組639例，療效差組159例；(2)回顧性分析所有患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、高脂血癥史、糖尿病史、高血壓史、睡眠質(zhì)量情況；其中睡眠質(zhì)量評(píng)估參照匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[8]：總共7個(gè)維度，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙，每個(gè)因子得分為0～3分，總分0～21分，得分的高低與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。分值越低表示睡眠質(zhì)量越好。總分＞7分視為睡眠障礙，總分≤7分視為睡眠無(wú)障礙。PSQI評(píng)估于術(shù)前1個(gè)月，通過(guò)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷形式進(jìn)行，所有參與者均如期完成調(diào)查問(wèn)卷。根據(jù)PSQI得分，將患者分為睡眠障礙組295例和睡眠無(wú)障礙組503例。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)(1)比較療效好組、療效差組患者的性別、年齡、BMI、高脂血癥史、糖尿病史、高血壓史、睡眠質(zhì)量等指標(biāo)。(2)觀(guān)察睡眠障礙與否對(duì)患者術(shù)后心臟彩超指數(shù)[左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)，左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)，左室收縮末內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)]和ISR發(fā)生的影響。(3)記錄兩組患者主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)發(fā)生情況，其中MACCE主要包括四個(gè)方面，即全因死亡、心肌梗死、卒中以及再次血運(yùn)重建。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并采用多因素Logistic回歸分析進(jìn)一步明確睡眠障礙與療效的關(guān)系，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS患者PCI治療效果的單因素分析 療效好組、療效差組患者在性別、有無(wú)吸煙、BMI等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但療效好組患者中有高脂血癥史、糖尿病史、高血壓史以及睡眠障礙者所占百分比明顯低于療效差組，差異無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 ACS患者PCI治療效果的多因素Logistic回歸分析 以治療效果為因變量(療效好=0，療效差=1)，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素為自變量并進(jìn)行賦值(無(wú)高脂血癥史=0，有=1；無(wú)糖尿病史=0，有=1；無(wú)高血壓史=0，有=1；無(wú)睡眠障礙=0，有=1)，行逐步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高脂血癥史、糖尿病史、高血壓史以及睡眠障礙均是影響ACS患者PCI治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 ACS患者PCI治療效果的多因素Logistic回歸分析

2.3 睡眠障礙對(duì)ACS患者PCI術(shù)后心臟彩超指數(shù)和ISR發(fā)生的影響 睡眠障礙組患者PCI術(shù)后LVEF明顯低于睡眠無(wú)障礙組，LVEDD、LVESD水平及ISR發(fā)生率明顯高于睡眠無(wú)障礙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 睡眠障礙對(duì)ACS患者PCI術(shù)后MACCE發(fā)生的影響 睡眠障礙組患者PCI術(shù)后MACCE總發(fā)生率為18.98%，明顯高于睡眠無(wú)障礙組的9.34%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.369，P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表3 睡眠障礙對(duì)ACS患者PCI術(shù)后心臟彩超指數(shù)、ISR發(fā)生的影響

表4 兩組患者M(jìn)ACCE發(fā)生情況比較(例)

3 討論

ACS屬于臨床上常見(jiàn)的一組病情危急、致死性高的疾病，及時(shí)采取介入手術(shù)治療能夠幫助患者及時(shí)疏通血管及促進(jìn)心肌血液循環(huán)恢復(fù)，從而改善預(yù)后，減輕痛苦體驗(yàn)。然而，即使在ACS病突發(fā)后及時(shí)采取介入手術(shù)治療，仍有很多問(wèn)題無(wú)法避免，如ISR、心力衰竭、術(shù)后再入院等，最終影響治療效果[9]。盡管不少臨床研究證實(shí)，通過(guò)輔助活血化瘀[10]、血栓抽吸[11]或使用特定藥物如替羅非班[12]可以顯著提高NSTEMI、STEMI患者PCI術(shù)的臨床治療效果，但對(duì)PCI術(shù)后療效受眾多因素影響，除了藥物或介入干預(yù)以外，給予其他針對(duì)性干預(yù)也十分必要因此，進(jìn)一步明確PCI術(shù)后療效影響因素及其相關(guān)應(yīng)對(duì)策略成為當(dāng)今心血管領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。

本研究單因素及多因素Logistic回歸分析結(jié)果證實(shí)高脂血癥、糖尿病、高血壓以及睡眠障礙均可影響ACS患者PCI治療效果，且為療效差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這提示高脂血癥、糖尿病、高血壓、睡眠障礙均有可能導(dǎo)致PCI治療療效不佳，因此臨床對(duì)合并高脂血癥、糖尿病、高血壓患者應(yīng)在PCI術(shù)后密切監(jiān)測(cè)其血脂、血糖、血壓變化，并及時(shí)采取個(gè)性化措施將其控制在相對(duì)穩(wěn)定的水平。睡眠障礙指的是失眠、入睡困難、睡眠質(zhì)量差、睡眠時(shí)間短或者夜間間歇性覺(jué)醒的睡眠紊亂狀態(tài)。值得關(guān)注的是，本研究中睡眠障礙可導(dǎo)致ACS患者PCI療效不理想，這在以往的報(bào)道中關(guān)注較少，但近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究相繼發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量與ACS的發(fā)生和發(fā)展緊密相關(guān)，且有研究證明睡眠障礙不僅會(huì)增加心肌梗死發(fā)生率，同時(shí)也是心肌梗死疾病常見(jiàn)的臨床癥狀之一[13]。因此，推測(cè)睡眠障礙可能通過(guò)影響患者心肌再灌注進(jìn)而導(dǎo)致PCI術(shù)后療效，但確切機(jī)制有待進(jìn)一步明確。前人研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙加重急性心肌梗死患者PCI術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)，與本文結(jié)論大體一致[14]。

本研究進(jìn)一步分析睡眠障礙對(duì)ACS患者PCI術(shù)后心功能、ISR形成、MACCE發(fā)生影響，結(jié)果顯示，睡眠無(wú)障礙組ACS患者PCI術(shù)后心臟彩超指數(shù)LVEF、LVEDD、LVESD水平以及ISR發(fā)生率、MACCE發(fā)生率均顯著優(yōu)于睡眠障礙組，這提示睡眠障礙可影響ACS患者PCI術(shù)后心功能的恢復(fù)，同時(shí)增加ISR、MACCE形成風(fēng)險(xiǎn)。ACS介入治療后ISR發(fā)生原因較為復(fù)雜，通常其形成主要分為3步：(1)局部炎癥反應(yīng)；(2)血栓形成；(3)內(nèi)膜表面血管平滑肌細(xì)胞異常增生，該過(guò)程由眾多細(xì)胞因子參與調(diào)控[15]。不少研究者利用動(dòng)物模型結(jié)合臨床研究揭示，客觀(guān)因素(諸如支架彈性回縮、支架斷裂等)以及主觀(guān)因素(諸如患者本身基礎(chǔ)性疾病、睡眠障礙、醫(yī)師操作技術(shù)等)均能誘發(fā)ISR形成，從而進(jìn)一步阻礙患者心功能恢復(fù)[16-17]。然而，當(dāng)前學(xué)術(shù)界尚未完全明確ISR形成涉及的具體機(jī)制。相關(guān)報(bào)道表明，睡眠障礙可能通過(guò)以下4種機(jī)制影響ISR發(fā)生及心功能恢復(fù)[18]：(1)睡眠障礙患者血氧量相對(duì)低下，導(dǎo)致交感神經(jīng)異常興奮，患者心跳加快、伴隨血壓值升高，加之患者病情尚不穩(wěn)定，從而誘發(fā)冠脈血管斑塊破裂甚至出血等；(2)睡眠障礙患者夜間極易產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)機(jī)制脂質(zhì)過(guò)氧化、冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常，從而誘發(fā)促炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致ACS患者病情加重，誘發(fā)ISR形成；(3)睡眠障礙患者細(xì)胞因子和炎性因子如C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等水平異常升高，可引發(fā)大量或加劇炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷；(4)睡眠障礙患者內(nèi)皮功能紊亂以及血液動(dòng)力學(xué)異常會(huì)促進(jìn)冠脈血管異常收縮，加重心血管負(fù)荷，最終致使心肌重構(gòu)。但睡眠障礙對(duì)ACS患者PCI治療療效及預(yù)后的具體影響機(jī)制有待通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步論證。

綜上所述，睡眠障礙與ACS患者PCI治療效果密切相關(guān)，可以影響其心功能恢復(fù)以及MACCE發(fā)生。