心理干預(yù)對晚期腫瘤患者負(fù)性情緒影響的Meta分析

王偉，馬鑫，南亞昀，師弘

1.空軍第986醫(yī)院第六門診部，陜西 西安710000；

2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，寧夏 銀川750000；

3.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科，陜西 西安710038

晚期腫瘤患者常常受到焦慮、抑郁等負(fù)性情緒困擾[1]。負(fù)性情緒不僅加重患者軀體癥狀，還嚴(yán)重影響患者的精神、睡眠等生活質(zhì)量[2]，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)自傷和自殺意念。近年來，對晚期腫瘤患者進行心理干預(yù)以減輕患者負(fù)性情緒的腫瘤心理治療方法愈來愈受到國內(nèi)外臨床醫(yī)護工作者的重視。但是，國內(nèi)相關(guān)工作起步較晚。個體化、規(guī)范化的心理評估、干預(yù)等方面的工作尚未在國內(nèi)醫(yī)院普開展且與國外存在較大差距。

目前，雖然國內(nèi)多家醫(yī)院對晚期腫瘤患者的心理干預(yù)工作進行了積極探索，但心理干預(yù)對緩解晚期腫瘤患者負(fù)性情緒的作用尚未得到有效的系統(tǒng)評價。因我國腫瘤患者在就醫(yī)環(huán)境、生活習(xí)慣、文化特點等方面與西方國家有較大差別，無法完全參考國外相關(guān)研究。本研究旨在使用文獻數(shù)據(jù)分析的方法探討心理干預(yù)對晚期腫瘤患者負(fù)性情緒的調(diào)節(jié)作用，以提高臨床工作者對腫瘤患者進行心理干預(yù)重要性的認(rèn)識，且為進一步開展晚期腫瘤患者心理干預(yù)工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索自建庫至2020年8月萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、CNKI、PubMed、Google學(xué)術(shù)等數(shù)據(jù)庫關(guān)于心理干預(yù)調(diào)節(jié)晚期腫瘤患者心理狀態(tài)的相關(guān)隨機對照研究文獻。中文檢索詞為“晚期腫瘤”或“腫瘤晚期”或“癌癥”、“心理干預(yù)”、“心理狀態(tài)”或“不良情緒”或“負(fù)性情緒”或“焦慮”或“抑郁”；英文檢索詞為“advanced cancer”or“tumor”and“psychological intervention”and“psychological state”or“negative emotion”or“anxiety”or“depression”.

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象為確診的晚期腫瘤患者；②臨床隨機對照試驗；③對照組給予腫瘤科常規(guī)治療與護理，心理干預(yù)組在常規(guī)治療與護理基礎(chǔ)上給予心理干預(yù)；④有評價心理狀況的指標(biāo)：使用由William W.K.Zung編制的焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)及抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)量化心理狀態(tài)的變化；⑤心理干預(yù)組與對照組在一般人口學(xué)資料及病情方面具有可比性。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①個案報道、實驗室研究、綜述類文獻等；②數(shù)據(jù)信息資料不全；③原始文獻的實驗設(shè)計有缺陷；④未提供具體心理干預(yù)措施，或心理干預(yù)聯(lián)合其他干預(yù)措施；⑤重復(fù)發(fā)表。

1.3 文獻資料提取與質(zhì)量評價 由兩位研究者采用統(tǒng)一定制的文獻收集表，交叉核對并提取文獻資料。提取內(nèi)容主要有：第一作者、發(fā)表日期、開展地區(qū)、樣本量、基線相似性、隨機化方法、是否使用盲法、干預(yù)措施、評價指標(biāo)是否使用了SAS和SDS量表、是否有脫落或失訪病例等。參照修改后的Jadad評分量表對納入文獻進行質(zhì)量評價評分分為低質(zhì)量研究(1～3分)和高質(zhì)量研究(4～7分)。

1.4 干預(yù)措施及評價指標(biāo) 干預(yù)措施：對照組給予腫瘤科常規(guī)護理；心理干預(yù)組在腫瘤科常規(guī)護理基礎(chǔ)上綜合應(yīng)用心理干預(yù)措施。采用焦慮自評量表SAS和抑郁自評量表SDS評分作為評價晚期腫瘤患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Review Manager(Rev Man)5.3統(tǒng)計軟件對觀察指標(biāo)焦慮自評量表SAS得分及抑郁自評量表SDS評分進行連續(xù)型變量的Meta分析。計量資料用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差作為效應(yīng)量，計算95%可信區(qū)間(95% Confidence intervals，95%CI)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用I2檢驗評價異質(zhì)性大小，I2≥50%采用隨機效應(yīng)模型，I2＜50%則采用固定效應(yīng)模型。文獻發(fā)表偏移采用Begger's漏斗圖進行評價。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過計算機檢索共獲取相關(guān)文獻277篇，其中274篇中文文獻和3篇英文文獻。通過篩選，最終納入符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的中文文獻9篇[3-11](包括917例晚期腫瘤患者，共納入心理干預(yù)組469例，對照組448例)。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價 所有納入文獻均使用隨機分組，兩組在年齡、性別、病情、文化程度等混雜因素上具有均衡可比性。所納入文獻均采用SAS焦慮自評量表和SDS抑郁自評量表評分作為評價患者負(fù)性情緒的指標(biāo)。納入文獻來源于6個不同省份的不同醫(yī)院，心理干預(yù)對象涉及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等不同種類的腫瘤晚期的患者，給予的心理干預(yù)措施的時機、療程和方式不盡相同。所納入文獻基本情況及質(zhì)量評價見表1。

表1 納入文獻基本情況及質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 心理干預(yù)緩解焦慮的作用Meta分析結(jié)果顯示：I2＞50%，故采用隨機效應(yīng)模型；干預(yù)后心理干預(yù)組與對照組相比SAS評分顯著下降(MD=-10.08，95% CI：-12.41～-7.76，Z=8.49，P＜0.000 01)，見圖2。

2.3.2 心理干預(yù)緩解抑郁的作用Meta分析結(jié)果顯示：I2＞50%，故采用隨機效應(yīng)模型；干預(yù)后心理干預(yù)組與對照組相比SDS評分顯著下降(MD=-10.20，95%CI：-12.98～-7.42，Z=7.18，P＜0.000 01)，見圖3。

圖2 心理干預(yù)組與對照組SAS評分比較的森林圖

圖3 心理干預(yù)組與對照組SDS評分比較的森林圖

2.4 發(fā)表偏移評價 采用Begger's漏斗圖評價文獻發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示納入文獻大致呈對稱分布，提示納入的文獻發(fā)表偏倚較小(圖4)。

圖4 納入研究文獻發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討論

罹患惡性腫瘤對于患者而言是一種重大的負(fù)性應(yīng)激事件。惡性腫瘤進展到晚期，由于嚴(yán)重的軀體癥狀，腫瘤治療手段所帶來的副作用，以及生存預(yù)期縮短等原因，患者在承受軀體病痛的同時通常還承受著恐懼、焦慮、抑郁甚至是絕望的負(fù)性情緒，產(chǎn)生特定的心理問題。負(fù)性情緒不僅導(dǎo)致患者對治療的依從性降低，而且嚴(yán)重影響患者、家人及陪護者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)自殺、自殘等惡性事件。因此對晚期腫瘤患者進行心理干預(yù)在緩解晚期腫瘤患者心理狀態(tài)、改善生活質(zhì)量中的作用越來越受到人們的關(guān)注，已經(jīng)成為人文關(guān)懷和姑息治療的重要組成部分[12-15]。本研究納入的數(shù)據(jù)來自于不同的地區(qū)和醫(yī)院，顯示出近年來國內(nèi)許多醫(yī)療機構(gòu)都在積極開展對晚期腫瘤患者心理干預(yù)的相關(guān)工作。本文Meta分析的結(jié)果顯示給予心理干預(yù)能顯著降低患者SAS、SDS評分。提示心理干預(yù)可以有助于減輕晚期腫瘤患者的焦慮和抑郁情緒。文獻中所采用心理干預(yù)的形式有個體心理治療和團體心理治療。使用的具體方法有心理健康知識宣講，認(rèn)知行為療法、積極關(guān)注療法、放松療法、音樂療法、運動療法等。通過心理健康知識宣講和認(rèn)知行為療法有助于幫助患者改變對晚期腫瘤知識的錯誤認(rèn)知，改善不合理信念，建立正確生死觀，從容面對生命的最后階段；通過提高醫(yī)護人員與患者及家屬的交流技巧，真誠傾聽、鼓勵和接納患者宣泄負(fù)性情緒，幫助患者接受腫瘤晚期的事實，減輕心理痛苦，平緩渡過心理危機期；通過引導(dǎo)患者加強與家屬的溝通和情感表達，增強以家庭成員之間親情為基礎(chǔ)的社會支持系統(tǒng)，使患者獲得更多的情感支持；通過放松療法技能的學(xué)習(xí)和應(yīng)用、收聽舒緩的音樂、合理的膳食以及適量運動等有助于減輕患者軀體上的病痛。可見綜合應(yīng)用多種心理干預(yù)方法有助于從多方面緩解晚期腫瘤患者的心理需求，因此有助于緩解晚期腫瘤患者的負(fù)性情緒。

分析本文所納入文獻采用的心理干預(yù)方法也可以看出，目前雖然國內(nèi)多家醫(yī)院對晚期腫瘤患者心理干預(yù)有了一定的重視，但對實施心理干預(yù)的時機、周期、具體方法等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也未涉及對不同年齡、性別、職業(yè)、性格特點、罹患不同種類晚期腫瘤患者個體化心理需求的分析和干預(yù)方案。這與晚期腫瘤患者現(xiàn)實的心理需求尚存在較大的差距。發(fā)達國家腫瘤心理治療已經(jīng)成為腫瘤綜合治療的重要組成部分：腫瘤科醫(yī)生初次接診腫瘤患者即會對患者進行心理痛苦篩查和心理需求評估；存在中重度心理痛苦和強烈心理需求的患者將被轉(zhuǎn)介至專業(yè)的精神科和心理醫(yī)師，以尋求專業(yè)心理治療和輔導(dǎo)；輕度心理痛苦和較弱心理需求的患者將由護士或社會工作者提供心理幫助；在對晚期腫瘤患者(預(yù)計生存期≤6個月)所實施的姑息治療中，緩解軀體和心理癥狀，提高生命質(zhì)量，被認(rèn)定為最重要的治療目的[16]。這些為我國的腫瘤心理工作提供了有益的借鑒。在我國，如何將有效的心理干預(yù)融入晚期腫瘤綜合治療的醫(yī)療模式值得進一步研究和探索。