心理干預(yù)對(duì)晚期腫瘤患者負(fù)性情緒影響的Meta分析

王偉，馬鑫，南亞昀，師弘

1.空軍第986醫(yī)院第六門診部，陜西 西安710000；

2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，寧夏 銀川750000；

3.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科，陜西 西安710038

晚期腫瘤患者常常受到焦慮、抑郁等負(fù)性情緒困擾[1]。負(fù)性情緒不僅加重患者軀體癥狀，還嚴(yán)重影響患者的精神、睡眠等生活質(zhì)量[2]，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)自傷和自殺意念。近年來(lái)，對(duì)晚期腫瘤患者進(jìn)行心理干預(yù)以減輕患者負(fù)性情緒的腫瘤心理治療方法愈來(lái)愈受到國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)護(hù)工作者的重視。但是，國(guó)內(nèi)相關(guān)工作起步較晚。個(gè)體化、規(guī)范化的心理評(píng)估、干預(yù)等方面的工作尚未在國(guó)內(nèi)醫(yī)院普開(kāi)展且與國(guó)外存在較大差距。

目前，雖然國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院對(duì)晚期腫瘤患者的心理干預(yù)工作進(jìn)行了積極探索，但心理干預(yù)對(duì)緩解晚期腫瘤患者負(fù)性情緒的作用尚未得到有效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因我國(guó)腫瘤患者在就醫(yī)環(huán)境、生活習(xí)慣、文化特點(diǎn)等方面與西方國(guó)家有較大差別，無(wú)法完全參考國(guó)外相關(guān)研究。本研究旨在使用文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析的方法探討心理干預(yù)對(duì)晚期腫瘤患者負(fù)性情緒的調(diào)節(jié)作用，以提高臨床工作者對(duì)腫瘤患者進(jìn)行心理干預(yù)重要性的認(rèn)識(shí)，且為進(jìn)一步開(kāi)展晚期腫瘤患者心理干預(yù)工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索自建庫(kù)至2020年8月萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI、PubMed、Google學(xué)術(shù)等數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于心理干預(yù)調(diào)節(jié)晚期腫瘤患者心理狀態(tài)的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)。中文檢索詞為“晚期腫瘤”或“腫瘤晚期”或“癌癥”、“心理干預(yù)”、“心理狀態(tài)”或“不良情緒”或“負(fù)性情緒”或“焦慮”或“抑郁”；英文檢索詞為“advanced cancer”or“tumor”and“psychological intervention”and“psychological state”or“negative emotion”or“anxiety”or“depression”.

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象為確診的晚期腫瘤患者；②臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；③對(duì)照組給予腫瘤科常規(guī)治療與護(hù)理，心理干預(yù)組在常規(guī)治療與護(hù)理基礎(chǔ)上給予心理干預(yù)；④有評(píng)價(jià)心理狀況的指標(biāo)：使用由William W.K.Zung編制的焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)及抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)量化心理狀態(tài)的變化；⑤心理干預(yù)組與對(duì)照組在一般人口學(xué)資料及病情方面具有可比性。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①個(gè)案報(bào)道、實(shí)驗(yàn)室研究、綜述類文獻(xiàn)等；②數(shù)據(jù)信息資料不全；③原始文獻(xiàn)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)有缺陷；④未提供具體心理干預(yù)措施，或心理干預(yù)聯(lián)合其他干預(yù)措施；⑤重復(fù)發(fā)表。

1.3 文獻(xiàn)資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩位研究者采用統(tǒng)一定制的文獻(xiàn)收集表，交叉核對(duì)并提取文獻(xiàn)資料。提取內(nèi)容主要有：第一作者、發(fā)表日期、開(kāi)展地區(qū)、樣本量、基線相似性、隨機(jī)化方法、是否使用盲法、干預(yù)措施、評(píng)價(jià)指標(biāo)是否使用了SAS和SDS量表、是否有脫落或失訪病例等。參照修改后的Jadad評(píng)分量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)分分為低質(zhì)量研究(1～3分)和高質(zhì)量研究(4～7分)。

1.4 干預(yù)措施及評(píng)價(jià)指標(biāo) 干預(yù)措施：對(duì)照組給予腫瘤科常規(guī)護(hù)理；心理干預(yù)組在腫瘤科常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上綜合應(yīng)用心理干預(yù)措施。采用焦慮自評(píng)量表SAS和抑郁自評(píng)量表SDS評(píng)分作為評(píng)價(jià)晚期腫瘤患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review Manager(Rev Man)5.3統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)觀察指標(biāo)焦慮自評(píng)量表SAS得分及抑郁自評(píng)量表SDS評(píng)分進(jìn)行連續(xù)型變量的Meta分析。計(jì)量資料用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差作為效應(yīng)量，計(jì)算95%可信區(qū)間(95% Confidence intervals，95%CI)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用I2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)異質(zhì)性大小，I2≥50%采用隨機(jī)效應(yīng)模型，I2＜50%則采用固定效應(yīng)模型。文獻(xiàn)發(fā)表偏移采用Begger's漏斗圖進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索共獲取相關(guān)文獻(xiàn)277篇，其中274篇中文文獻(xiàn)和3篇英文文獻(xiàn)。通過(guò)篩選，最終納入符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的中文文獻(xiàn)9篇[3-11](包括917例晚期腫瘤患者，共納入心理干預(yù)組469例，對(duì)照組448例)。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有納入文獻(xiàn)均使用隨機(jī)分組，兩組在年齡、性別、病情、文化程度等混雜因素上具有均衡可比性。所納入文獻(xiàn)均采用SAS焦慮自評(píng)量表和SDS抑郁自評(píng)量表評(píng)分作為評(píng)價(jià)患者負(fù)性情緒的指標(biāo)。納入文獻(xiàn)來(lái)源于6個(gè)不同省份的不同醫(yī)院，心理干預(yù)對(duì)象涉及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等不同種類的腫瘤晚期的患者，給予的心理干預(yù)措施的時(shí)機(jī)、療程和方式不盡相同。所納入文獻(xiàn)基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 心理干預(yù)緩解焦慮的作用Meta分析結(jié)果顯示：I2＞50%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型；干預(yù)后心理干預(yù)組與對(duì)照組相比SAS評(píng)分顯著下降(MD=-10.08，95% CI：-12.41～-7.76，Z=8.49，P＜0.000 01)，見(jiàn)圖2。

2.3.2 心理干預(yù)緩解抑郁的作用Meta分析結(jié)果顯示：I2＞50%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型；干預(yù)后心理干預(yù)組與對(duì)照組相比SDS評(píng)分顯著下降(MD=-10.20，95%CI：-12.98～-7.42，Z=7.18，P＜0.000 01)，見(jiàn)圖3。

圖2 心理干預(yù)組與對(duì)照組SAS評(píng)分比較的森林圖

圖3 心理干預(yù)組與對(duì)照組SDS評(píng)分比較的森林圖

2.4 發(fā)表偏移評(píng)價(jià) 采用Begger's漏斗圖評(píng)價(jià)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示納入文獻(xiàn)大致呈對(duì)稱分布，提示納入的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚較小(圖4)。

圖4 納入研究文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討論

罹患惡性腫瘤對(duì)于患者而言是一種重大的負(fù)性應(yīng)激事件。惡性腫瘤進(jìn)展到晚期，由于嚴(yán)重的軀體癥狀，腫瘤治療手段所帶來(lái)的副作用，以及生存預(yù)期縮短等原因，患者在承受軀體病痛的同時(shí)通常還承受著恐懼、焦慮、抑郁甚至是絕望的負(fù)性情緒，產(chǎn)生特定的心理問(wèn)題。負(fù)性情緒不僅導(dǎo)致患者對(duì)治療的依從性降低，而且嚴(yán)重影響患者、家人及陪護(hù)者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)自殺、自殘等惡性事件。因此對(duì)晚期腫瘤患者進(jìn)行心理干預(yù)在緩解晚期腫瘤患者心理狀態(tài)、改善生活質(zhì)量中的作用越來(lái)越受到人們的關(guān)注，已經(jīng)成為人文關(guān)懷和姑息治療的重要組成部分[12-15]。本研究納入的數(shù)據(jù)來(lái)自于不同的地區(qū)和醫(yī)院，顯示出近年來(lái)國(guó)內(nèi)許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在積極開(kāi)展對(duì)晚期腫瘤患者心理干預(yù)的相關(guān)工作。本文Meta分析的結(jié)果顯示給予心理干預(yù)能顯著降低患者SAS、SDS評(píng)分。提示心理干預(yù)可以有助于減輕晚期腫瘤患者的焦慮和抑郁情緒。文獻(xiàn)中所采用心理干預(yù)的形式有個(gè)體心理治療和團(tuán)體心理治療。使用的具體方法有心理健康知識(shí)宣講，認(rèn)知行為療法、積極關(guān)注療法、放松療法、音樂(lè)療法、運(yùn)動(dòng)療法等。通過(guò)心理健康知識(shí)宣講和認(rèn)知行為療法有助于幫助患者改變對(duì)晚期腫瘤知識(shí)的錯(cuò)誤認(rèn)知，改善不合理信念，建立正確生死觀，從容面對(duì)生命的最后階段；通過(guò)提高醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬的交流技巧，真誠(chéng)傾聽(tīng)、鼓勵(lì)和接納患者宣泄負(fù)性情緒，幫助患者接受腫瘤晚期的事實(shí)，減輕心理痛苦，平緩渡過(guò)心理危機(jī)期；通過(guò)引導(dǎo)患者加強(qiáng)與家屬的溝通和情感表達(dá)，增強(qiáng)以家庭成員之間親情為基礎(chǔ)的社會(huì)支持系統(tǒng)，使患者獲得更多的情感支持；通過(guò)放松療法技能的學(xué)習(xí)和應(yīng)用、收聽(tīng)舒緩的音樂(lè)、合理的膳食以及適量運(yùn)動(dòng)等有助于減輕患者軀體上的病痛。可見(jiàn)綜合應(yīng)用多種心理干預(yù)方法有助于從多方面緩解晚期腫瘤患者的心理需求，因此有助于緩解晚期腫瘤患者的負(fù)性情緒。

分析本文所納入文獻(xiàn)采用的心理干預(yù)方法也可以看出，目前雖然國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院對(duì)晚期腫瘤患者心理干預(yù)有了一定的重視，但對(duì)實(shí)施心理干預(yù)的時(shí)機(jī)、周期、具體方法等尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也未涉及對(duì)不同年齡、性別、職業(yè)、性格特點(diǎn)、罹患不同種類晚期腫瘤患者個(gè)體化心理需求的分析和干預(yù)方案。這與晚期腫瘤患者現(xiàn)實(shí)的心理需求尚存在較大的差距。發(fā)達(dá)國(guó)家腫瘤心理治療已經(jīng)成為腫瘤綜合治療的重要組成部分：腫瘤科醫(yī)生初次接診腫瘤患者即會(huì)對(duì)患者進(jìn)行心理痛苦篩查和心理需求評(píng)估；存在中重度心理痛苦和強(qiáng)烈心理需求的患者將被轉(zhuǎn)介至專業(yè)的精神科和心理醫(yī)師，以尋求專業(yè)心理治療和輔導(dǎo)；輕度心理痛苦和較弱心理需求的患者將由護(hù)士或社會(huì)工作者提供心理幫助；在對(duì)晚期腫瘤患者(預(yù)計(jì)生存期≤6個(gè)月)所實(shí)施的姑息治療中，緩解軀體和心理癥狀，提高生命質(zhì)量，被認(rèn)定為最重要的治療目的[16]。這些為我國(guó)的腫瘤心理工作提供了有益的借鑒。在我國(guó)，如何將有效的心理干預(yù)融入晚期腫瘤綜合治療的醫(yī)療模式值得進(jìn)一步研究和探索。