新型冠狀病毒肺炎合并HIV感染一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胡權(quán)鋮，黃波，2

1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸二科，貴州 遵義563000；

2.貴州省將軍山醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng)550000

新型冠狀病毒肺炎又稱(chēng)為2019冠狀病毒病(coronavirus disease 2019，COVID-19)，是由2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)感染所致。2019-nCoV是繼嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome-coronavirus，SARS-CoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(middle east respiratory syndrome-coronavirus，MERS-CoV)后 出現(xiàn)的一種能引起人嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的新型冠狀病毒[1]。獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)由人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的慢性疾病，簡(jiǎn)稱(chēng)艾滋病。HIV感染主要侵犯、破壞CD4+T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體免疫細(xì)胞功能受損乃至缺陷，最終并發(fā)各種嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染和腫瘤[2]，其中機(jī)會(huì)性感染以肺部感染為主要部位，對(duì)于COVID-19合并HIV感染病例較少報(bào)道。本文報(bào)道一例COVID-19合并HIV感染患者，結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其臨床特點(diǎn)、診療過(guò)程進(jìn)行分析。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，24歲，因“發(fā)熱、咳嗽9 d”于2020年1月28日收治入院。入院9 d前患者于武漢市工作期間無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫37.8℃，伴干咳，無(wú)咳痰，就診于武漢當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，自訴查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉檢查正常，患者于1月22日返回家鄉(xiāng)，干咳癥狀持續(xù)，無(wú)發(fā)熱，胸悶、氣促，無(wú)鼻塞、流涕、乏力。遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，告知醫(yī)務(wù)人員患者從疫區(qū)返鄉(xiāng)，故行胸部CT檢查提示雙肺炎癥(具體不詳)，并取咽拭子送檢疾控中心查新冠狀病毒肺炎核酸檢測(cè)，結(jié)果回示陽(yáng)性，遂于貴州省將軍山醫(yī)院治療。

患者長(zhǎng)期工作于湖北武漢，2年前于武漢中南醫(yī)院診斷為“艾滋病”，一直服用“替諾福韋，拉米夫定，依非韋倫”行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HAART)；有冶游史。入院查體：體溫(T)36.5℃，脈搏(P)86次/min，呼吸(R)16次/min，血壓(BP)104/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血壓飽和度(SPaO2)98%(未吸氧)，一般情況可，步入病房，神志清楚，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，口唇無(wú)發(fā)紺，扁桃體不大，氣管居中。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音；余查體未見(jiàn)異常。入院后完善相關(guān)檢查。2020年1月29日血常規(guī)：白細(xì)胞5.26×109/L、淋巴細(xì)胞數(shù)1.08×109/L、淋巴細(xì)胞比率20.05%；2020年1月31日血常規(guī)：白細(xì)胞4.61×109/L、淋巴細(xì)胞數(shù)2.10×109/L、淋巴細(xì)胞比率45.70%，CD3CD4CD8測(cè)定：CD3+/CD4+淋巴細(xì)胞552 cell/μL、CD3+/CD8+淋巴細(xì)胞780 cell/μL、CD3+淋巴細(xì)胞1 875 cell/uL、CD4+/CD8+0.71；2020年2月3日血常規(guī)：白細(xì)胞3.93×109/L、淋巴細(xì)胞數(shù)1.91×109、淋巴細(xì)胞比率48.50%；2020年2月5日血常規(guī)：白細(xì)胞4.35×109/L、淋巴細(xì)胞數(shù)2.05×109/L、淋巴細(xì)胞比率47.10%；住院期間動(dòng)態(tài)復(fù)查電解質(zhì)、肝功、腎功、心肌酶、凝血功能、二便常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常。胸部CT(2020年1月31日)：雙肺下葉感染，雙側(cè)胸膜輕度增厚(圖1A、1B)；予以洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合干擾素霧化抗病毒治療及相關(guān)對(duì)癥支持治療后，2月3日復(fù)查胸部CT，病灶較前吸收(圖1C、1D)，于2月2日至2月4日共復(fù)查咽拭子2019-nCoV核酸檢測(cè)3次均陰性，無(wú)發(fā)熱、咳嗽等臨床表現(xiàn)后于2月5日出院。

圖1 治療期間兩次胸部HRCT檢查結(jié)果

2 討論

COVID-19是新發(fā)傳染病，傳染性強(qiáng)。目前COVID-19已在全球廣泛流行。據(jù)報(bào)道該病潛伏期1～14 d，多數(shù)為3～7 d，以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)，部分患者合并一種或者多種慢性基礎(chǔ)疾病[3]。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差[4]。該患于武漢工作，離漢前1 d出現(xiàn)癥狀，故其潛伏期不詳；以發(fā)熱、咳嗽為首診表現(xiàn)，胸部CT：雙肺下葉感染，雙側(cè)胸膜輕度增厚，咽拭子2019-nCoV核酸檢測(cè)陽(yáng)性，故COVID-19(普通型)診斷明確。

HIV感染后因機(jī)體免疫功能受到破壞，易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染，以肺部感染最為常見(jiàn)，其常進(jìn)展成為重癥肺炎，預(yù)后不良，死亡率高[5]，外周血中CD4+T淋巴細(xì)胞降低、肺泡巨噬細(xì)胞功能受損是易發(fā)肺部感染的主要原因[6]。AIDS/HIV患者繼發(fā)的肺炎類(lèi)型呈多樣性，且不同地區(qū)和時(shí)期的病原菌種類(lèi)有明顯差異，目前以細(xì)菌性肺炎最為常見(jiàn)，其次為肺孢子菌肺炎(pneumocystic pneumonia，PCP)及肺結(jié)核，世界各地區(qū)的發(fā)生率不同[7]。細(xì)菌性肺炎可發(fā)生在HIV感染后的任何時(shí)期，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)越低，其發(fā)生率逐漸高[8]，以肺炎鏈球菌感染為主，典型表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰及肺實(shí)變等，與普通人群相比更易出現(xiàn)胸腔積液，死亡率高，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，其死亡率越高[9-10]。真菌感染在HIV感染者中常見(jiàn)，以PCP為典型代表，在CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)＜200 cell/μL時(shí)，其發(fā)生率大幅度增加[11]，以發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難為主要表現(xiàn)，可進(jìn)行性加重，與其他非HIV感染的免疫功能缺陷患者如惡性血液病、腫瘤、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等相比，HIV感染患者起病平緩，臨床癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率相對(duì)較低[12]。病毒性肺炎中，巨細(xì)胞病毒(CMV)感染最為常見(jiàn)，其多發(fā)生在CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)＜50 cell/μL時(shí)，臨床表現(xiàn)不一，患者可表現(xiàn)肺炎相關(guān)癥狀或無(wú)任何臨床癥狀[13-14]。HIV/HBV共感染者，肝硬化及肝細(xì)胞癌進(jìn)展更快，肝臟相關(guān)事件死亡率更高；艾滋病進(jìn)展更為迅速[15]。人冠狀病毒(human coronavirus，HCoV)在人群中普遍易感，除了SARS-COV和MERS-COV外，其余HCoV感染后，一般臨床表現(xiàn)輕，可迅速恢復(fù)，但在免疫功能低下的群體，更易發(fā)展為肺炎，預(yù)后較普通人群差[16-17]。WONG等[18]報(bào)道一例30歲男患者出現(xiàn)HIV/SARS-CoV共感染病例，5年HIV感染病史，一直予以HAART治療，其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為134 cell/μL，以發(fā)熱、咳嗽伴胸痛為主要表現(xiàn)，與普通SARS患者臨床表現(xiàn)相似，予以利巴韋林抗冠狀病毒病毒治療，治愈出院。SHALHOUB等[19]報(bào)道HIV/MERS-CoV共感染一例，其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為58 cell/μL，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀，臨床表現(xiàn)同普通MERS患者，予以利巴韋林抗聯(lián)合干擾素抗冠狀病毒治療，同時(shí)予以HAART，治愈出院。以上兩例HIV共感染療效好推測(cè)與HAART相關(guān)。

本例患者合并HIV感染基礎(chǔ)，治療效果好，分析其相關(guān)因素如下：(1)抗病毒治療時(shí)機(jī)：早期使用抗病毒藥物，可以抑制體內(nèi)病毒復(fù)制，從而減輕組織損壞及抑制炎癥反應(yīng)的激活[20]，有學(xué)者指出：早期抗病毒治療，可顯著的改善COVID-19患者的預(yù)后，提高治愈率[21]。該患者長(zhǎng)期行HAART方案中包含替諾福韋，對(duì)2019-CoV感染具有潛在的治療效果[22]；(2)年齡因素：目前研究表明，COVID-19兒童發(fā)病率遠(yuǎn)低于成人患者，其治療效果明顯好于成人[23]，不同年齡的患者治愈時(shí)間及治療效果有明顯差異，高齡組患者治愈時(shí)間更長(zhǎng)，且隨著年齡的不斷增大，治愈者比例不斷下降[24]；(3)自身免疫功能因素：HAART不僅能抑制HIV病毒在體內(nèi)的復(fù)制，并且對(duì)于HIV感染后免疫功能的恢復(fù)有著極其重要的促進(jìn)作用，目前研究表明CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，COVID-19患者病情越重，預(yù)后不佳[25]，該患者長(zhǎng)期行HAART，其CD4+T淋巴細(xì)胞為552 cell/μL，其免疫功能正常；(4)肺部病變程度：本例患者胸部CT提示，雙肺下葉病變，病灶局限性，可能與該患者早期抗病毒治療有關(guān)；有學(xué)者報(bào)道：重癥及危重癥患者肺部病變更為廣泛，肺部受累面積越大，其患者病情越重[26]；(5)合并基礎(chǔ)疾病：一項(xiàng)對(duì)1 590例的COVID-19患者回顧性分析顯示：合并基礎(chǔ)疾病常提示預(yù)后不良，且合并基礎(chǔ)疾病越多，治療效果可能越差[27]。

綜上所述，本例患者為青年男性患者，2年HIV感染病史，長(zhǎng)期予以HAART，免疫功能正常，流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及輔助檢查符合COVID-19診斷，治療過(guò)程以抗病毒治療及對(duì)癥支持治療為主，患者臨床表現(xiàn)改善明顯，治療時(shí)間短，治療效果好。