沖壓法上頜竇底提升術后種植體周圍骨改建及影響因素分析

王星星 孫麗娟 王悅 丁鋒 劉向東 張思佳 宋應亮

在上頜后牙區域，由于牙槽骨的廢用性萎縮和上頜竇氣化等原因，常導致該區域的種植手術面臨極大挑戰[1]。1994 年Summers提出的沖壓法上頜竇底提升術使得該區域的種植修復成為現實，大量研究證實沖壓法上頜竇底提升伴同期種植體植入術的近遠期效果良好[2-5]。與側壁開窗法上頜竇底提升術相比，此法具有創傷小、周期短、費用低等優勢[6]。 2017 年第五屆口腔種植專業委員會得出共識，當剩余牙槽骨高度(residual bone height,RBH)≥4 mm時，應用沖壓法上頜竇底提升術的臨床效果是可預期的[7]。本研究根據RBH分為2

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續收集2015 年1 月～2017 年12 月在第四軍醫大學口腔醫院種植科就診，由同一外科醫生行沖壓法上頜竇底提升伴同期種植體植入術的患者41 例，其中男性20 例，女性21 例。納入標準： (1)全身無系統性疾病； (2)2 mm

1.2 材料與器械

瑞士Straumann軟組織水平種植體、Bio-Oss骨粉、 Bio-Collagen骨膠原(Geistlich,瑞士)； CBCT(西諾德,德國)。

1.3 手術方法

患者術前拍攝CBCT，以觀察缺牙部位的RBH、牙槽骨寬度和上頜竇等解剖結構。然后由同一醫師行沖壓法上頜竇底提升伴同期植骨術和種植體植入術。術后囑隔日復查， 10 d后拆線，不適隨診。

1.4 影像學測量

收集患者術前、術后即刻、術后1、 3 年時于我院放射科拍攝的CBCT、全口曲面斷層片或根尖片，參考種植體螺紋間距校準圖像，測量方法如下：從冠狀向、矢狀向、水平向測量種植體擬植入部位的骨密度(bone density, BD)，結果取均值[8](圖 1)。然后測量上頜竇黏膜厚度(mucosal thickness,MT)[9]：先在矢狀向上標記鄰牙根尖對應點為前(a)，后(p)，種植體根尖點(m)，然后分別在冠狀向上測量顴突起始點(lat)，上頜竇底最低點(mid)，鼻側骨板與竇底交界處(med)等9 個位點的MT，結果取均值(圖 2A、2B)；再測量距牙槽嵴頂10 mm處，頰腭側骨壁之間的距離即上頜竇寬度(sinus width, SW)[10](圖 2C)。最后測量種植體根尖方最高點至新形成的上頜竇底之間的距離A、種植體根尖至近遠中牙槽嵴頂的距離B、牙槽嵴頂至近遠中新形成的上頜竇底之間的距離C、并分別記為根尖骨高度(apical bone height,ABH)、邊緣骨水平(crestal bone level,CBL)、垂直骨高度(vertical bone height, VBH)(圖 3)。

1.5 統計學分析

圖 1 術前CBCT測量BD

圖 2 術前CBCT測量MT、SW 圖 3 曲面斷層片測量ABH、CBL、VBH

2 結 果

2.1 2 組患者基線資料

41 例患者年齡20～65 歲，平均(45.54±12.77) 歲； A組患者20 例， RBH平均為(3.23±0.68) mm， B組患者21 例， RBH平均為(4.65±0.32) mm；共植入種植體50 顆， 其中ITI 42 顆， Nobel Active 8 顆。2 組患者的基線資料情況如表 1所示：A組的SW低于B組(P<0.05)， 其余指標差異均無統計學意義。

2.2 2 組患者骨改建情況比較

2 組在種植體植入術后骨改建情況如表 2所示：

表 1 患者的基線資料 [n(%)]

在術后1、 3 年時，A組的VBG均高于B組(P<0.05)； 同時分別對2 組的ABH和MBL進行對比，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 影響因素分析

將種植術后3 年的VBG與患者的年齡、牙位等多個因素分別進行相關性分析。結果提示：患者種植術后3 年時的VBG和RBH、IL分別成負相關和正相關關系，相關系數r為-0.409、 0.284, 差異有統計學意義(P<0.05)。而VBG和年齡、牙位、種植體直徑、植骨量、BD、MT、SW的相關系數r分別為-0.207、0.146、-0.014、-0.006、-0.074、 0.148和0.129，差異均無統計學意義(P>0.05)。以種植術后3 年的VBG為因變量，對單因素分析結果顯示有統計學意義的IL、RBH兩個因素進行多元線性回歸分析，得出方程如下：種植術后3 年的VBG=0.836×IL-1.074×RBH-0.424。模型擬合優度檢驗：調整判定系數R2=0.305，提示本模型的擬合效果較好。

3 討 論

本研究中兩組的MBL分別為(1.79±1.00) mm、(1.57±0.85) mm，該結果與國際種植牙專科委員會(ICO)制定的種植體成功標準相一致，即：“與種植體植入術后相比,邊緣骨吸收小于2 mm”[11]。 sogo 等[8]證實上頜后牙區域的骨密度較低,大部分的骨質被劃分為D3或D4類，并且研究表明:種植體功能負載后，應力最大區域位于種植體頸部[12]，因此上頜后牙區域的邊緣骨吸收程度更明顯。本研究顯示，種植術后3 年時的ABH與術后1年相比下降明顯，與Mertens等[13]的研究結論一致，這可能與骨替代材料的吸收有關。早期植入的自體骨和Bio-Oss的混合物用于維持成骨空間，在骨重塑期間，移植材料逐漸被新生骨替代,骨吸收速率在種植體植入后6個月內最快，之后趨于穩定[14]。

上頜竇內VBG的長期穩定性對種植體的成功率有著重要的影響。RBH過小將無法保證種植體的初始穩定性，而至少3～4 mm的新生骨能提供足夠的支抗以保證應力分布，從而維持種植體的長期穩定[15]。有學者認為[16]RBH對移植材料的骨吸收有顯著影響,但有研究證實RBH與移植材料骨吸收率之間無統計學的關聯[14]。本研究按RBH分為2

表 2 2 組種植術后1、 3 年的骨改建情況比較

本研究表明隨訪3 年時的VBG與IL成正相關關系，其它研究也發現了IL對VBG有影響，IL主要影響松質骨-種植體界面的應力分布[17],Gümrukcu等[18]通過有限元分析證實隨著IL的增加，模型的最大應力值均有所降低，并建議在行上頜竇底提升術時配合使用較長直徑的種植體，以獲得生物力學上的優勢。因此，IL也是隨訪期間VBG的預測變量之一。

本研究結果顯示，MT與隨訪3 年時的VBG之間無線性相關關系。最新研究也表明了MT與VBG的變化情況無相關性[19]。目前一致認為，當Schnederian membrane厚度大于2 mm時，可將其歸類至黏膜增厚組[20]。目前關于MT與VBG之間的研究較少，而且由于本研究關注的是牙槽嵴嚴重萎縮的情況，為了保證種植體的近遠期效果，僅納入了黏膜厚度正常(小于2mm)的患者，故這兩者之間的關系仍有待于進一步驗證。

本研究還發現SW與隨訪3 年的VBG之間無相關性。目前關于SW與VBG之間的關系尚存在爭議。SW是指上頜竇頰腭側骨壁之間的距離，Pignaton等[20]通過8 個月的隨訪，發現SW與移植材料的骨吸收之間無相關性，結論與本研究一致。但有研究表明SW與移植材料的骨吸收之間存在正相關關系，即SW越大，移植材料的骨吸收越明顯[14]。移植材料后期的改建需要充足的血液和成骨細胞的遷移，而這些都可能受到上頜竇腔體積的影響[21]。當上頜竇黏膜提高相同程度時，較寬的上頜竇黏膜的張力略大于狹窄的上頜竇黏膜的張力，增加的膜張力可以傳遞給移植材料，進而導致更大程度的骨吸收[22]。

采用本研究建立的預測模型，可以通過RBH和IL來預測隨訪期間的VBG，從而為臨床醫生制定手術方案時提供一定的參考依據。但由于本次研究納入的是上頜后牙區牙槽骨嚴重萎縮的患者，樣本數量有限，可能會對結論造成偏差，后期會進一步擴大樣本量，以提高模型預測的準確性。