滲透樹脂聯合微研磨或聯合美白用于氟斑牙治療的美學效果分析

谷希 張立亞 李春年

氟斑牙外觀呈白堊色或黃褐色斑塊，嚴重者出現實質缺損，影響美觀。其治療方法包括微研磨、美白、滲透樹脂、貼面、全冠等。在改善美觀的基礎上保存盡量多的牙體組織是醫生和患者追求的目標。

滲透樹脂是近些年新興的早期齲治療方法，它是一種低黏性、高流動性的樹脂材料，可以通過毛細虹吸作用滲入病損釉質的多孔性結構，因其折光率(1.475)更接近于正常釉質(1.65)[1-2]，可以較好地恢復牙齒的顏色和美觀。氟斑牙表層釉質結構與早期齲脫礦釉質相似，呈現多孔性，2013 年國外學者[3]首次將滲透樹脂用于氟斑牙，發現其對于不均勻氟斑有很好的遮蓋作用，很大程度上提高了患牙外觀。微研磨、美白是治療氟斑牙的經典方法，在臨床應用廣泛。對于較為復雜的氟斑牙病例，單單一種治療往往無法達到理想效果，因此有學者嘗試將微研磨、美白、滲透樹脂等方法聯合：Bahadr等[4-5]病例報道肯定了微創聯合方法用于氟斑牙的修復效果，Gugnani等[6-8]也發現滲透樹脂聯合美白治療氟斑牙效果良好。

滲透樹脂與微研磨、美白聯合可以改善氟斑牙外觀，但關于如何聯合尚無定論。目前尚缺少不同聯合方法治療氟斑牙的比較研究，本文嘗試探索滲透樹脂+微研磨、滲透樹脂+美白兩種聯合方法對于氟斑牙外觀的改善效果，為臨床微創治療氟斑牙提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2018 年12 月～2019 年9 月期間于河北醫科大學口腔醫院牙體牙髓科門診確定受試者24 例(男6 例，女18 例)，年齡16～39 歲，共80 顆患牙。受試者納入排除標準如下(表 1)。受試者及其監護人簽署知情同意書，試驗獲河北醫科大學口腔醫院醫學倫理委員會批準(批件號： [2019]015)。

1.2 試驗設計及分組

本試驗納入的患牙均為前牙，TSIF=4,隨機分配為滲透樹脂+微研磨組(n人=12，n牙=40)和滲透樹脂+家庭美白組(n人=12，n牙=40)。方法見圖 1。

材料：Icon滲透樹脂(DMG公司,德國)；微研磨劑(Opalustre研磨膏)、家庭美白劑(10%PF牙齒美白膠)(皓齒公司產品,美國)。試驗過程如下所示： 滲透樹脂+微研磨組：先進行微研磨處理，再行滲透樹脂治療。滲透樹脂+家庭美白組：先進行家庭美白，待美白結束2 周后再行滲透樹脂治療。

表 1 受試者納入、排除標準

圖 1 不同處理步驟詳細操作

1.3 數據采集

1.3.1 口內照相和圖像分析 使用日本佳能單反數碼相機(EOS 5D)、環形閃光燈(MACRO RING LITE,MR-14EX)及微距鏡頭(MACRO LENS EF 100 mm)進行拍攝。拍攝條件設定：光圈F=29，快門速度1/200 s，感光度ISO=200，自動白平衡。每次拍攝前均應拋光清潔牙面，分別于T0(治療前)、T1(治療后即刻)、T2(1 周復診)、T3(6 個月復診)時在同等條件下對受試患牙拍攝照片。由于滲透樹脂治療術中使用橡皮障隔濕，T1時刻患牙仍處于脫水狀態，牙面顏色不穩定，故以T2時刻圖片作為治療后資料與T0及T3時刻圖片對比(圖 2)。將受試患牙照片編號后打亂順序，由術者之外的醫師對患牙圖片進行分析，所有圖像分析均在同一臺顯示器(Lenovo-G475筆記本電腦，聯想)上進行以減小誤差。使用Adobe Photoshop CS3分析圖片的L、a、b值，計算T0、T2及T3時刻病損區域(F1)與周圍正常釉質區(F2)的色差值ΔE(圖 3～4)，比較治療后色差值ΔE較治療前色差值的變化情況ΔE'，分析評估2 種方法的美學效果。

ΔE'Tn=ΔET0-ΔETn(n=2,3)

1.4 數據統計方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。采用2 組獨立樣本t檢驗比較基線T0時刻2 組ΔE；采用重復測量單因素方差分析(ANOVA)比較T0、T2、T3不同時刻2 組ΔE以及ΔE' 值變化，P<0.05有統計學意義。

2 結 果

不同時間點的ΔE值和ΔE' 值見表 2。2 組治療前病損區與周圍正常釉質區的色差值ΔE均值分別為6.93和7.84，基線比較2 組間ΔE值差異無統計學意義，即2 組之間具有可比性(P>0.05)。采用ANOVA分析，不同時間點組內比較得出：(1) 2 組 T2、T3 時刻與基線T0比較，ΔE值均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，即2 種方法均可明顯降低氟斑區域與正常釉質區的顏色差異，改善患牙外觀。但T2、 T3之間差異無統計學意義(P>0.05)； (2) 同一時間點組間比較得出： ΔE'值在T2、T3時，滲透樹脂+微研磨組均小于滲透樹脂+美白組， 2 組間存在顯著性差異，差異有統計學意義(P<0.05)，初步認為滲透樹脂+家庭美白聯合治療氟斑牙的美學效果優于滲透樹脂+微研磨法。

圖 2 基線(治療前)、T2(1 周復診)、T3(6 月復診)時刻口內照片

圖 3 病損區域(F1)和相鄰正常釉質區域(F2)

圖 4 2 組間不同時刻色差值變化情況ΔE'比較

表 2 2 組不同時間點的ΔE值和ΔE' 值

3 討 論

氟斑牙是牙齒發育礦化時期機體攝入過量的氟所引起的釉質發育不全、礦化不全。治療方法的選擇與其嚴重程度密切相關，對于TSIF≤4的輕中度氟斑牙建議選擇無創或微創方法；TSIF≥5時，因患牙已出現釉質缺損且染色位置深，不得不采用創傷性治療方案[11]。在本試驗中，對于TSIF=4的中度氟斑牙，滲透樹脂與美白聯合治療取得了更好的美觀改善作用。

滲透樹脂技術通過毛細虹吸作用使低黏性樹脂材料滲入病損釉質的多孔性結構，對白堊色氟斑去除效果較好。同時，滲入的材料加固了釉質表層，增加了患牙的機械強度。與美白、微研磨等相比，在這一點上滲透樹脂更有益于牙體組織的保存。滲透治療成功的關鍵在于對酸蝕時間的掌控，因其酸蝕劑為15%的鹽酸，時間需要得到精確控制，一般不超過6 min[6]。酸蝕時間過短，無法形成良好的滲透通道，臨床效果易打折扣；酸蝕時間過長，會喪失較多牙體組織，與其微創的核心觀念不符。可以使用Icon-Dry干燥劑對酸蝕效果進行檢測，在對牙體損傷最小的前提下獲得更好的美學效果。研究發現[3]，酸蝕過程會去除大約111 μm釉質。

美白通過漂白藥物分解氟斑牙內部的色素，可以去除較深部位染色，但對于白堊色氟斑并沒有真正去除，而是通過提升亮度，減小氟斑與周圍背景之間的差異來遮蓋氟斑[12]，與滲透樹脂聯合使用，可達到優勢增強，弱勢互補的效果。

微研磨通過鹽酸與研磨料腐蝕并研磨去除有瑕疵的釉質表層，研究表明[13]，其用于輕度氟斑牙可明顯提升患牙外觀，但對于中重度氟斑牙效果欠佳，微研磨最多可去除200 μm的瑕疵釉質。有研究認為[3]，氟斑牙的表層結構對于滲透樹脂治療效果有直接影響，其完整性會阻礙滲透過程的進行。本試驗中微研磨去除最表層釉質后，為后續滲透樹脂提供了更加順暢的通道，使其可以更快更深地進入病損區域，但微研磨與滲透樹脂聯合會去除約300 μm的牙釉質，對牙體組織有一定損傷。

本研究發現，對于TSIF=4、釉質有著色但尚無缺損的氟斑牙，滲透樹脂聯合家庭美白可更好的改善患牙外觀，而且相較于滲透樹脂與微研磨的聯合方法來說更加微創。