舌側集中與三次印模法在全口義齒制作中的臨床效果評價

張亞東 陳春霞

低平牙槽嵴患者是全口義齒修復的難點，全口義齒修復后多數患者出現不同程度疼痛、義齒穩定性差[1-2]。要想獲得全口義齒的良好效果，義齒必須要有良好的固位和穩定[3]。近年來，有學者[4]提出：種植修復對于低平牙槽嵴患者可顯著改善義齒的固位和穩定，提高患者的生活質量。但也有學者[5-6]提出一方面對于無牙頜患者種植修復并發癥高，其中以黏膜壓痛、潰瘍、基托折裂常見；另一方面無牙頜種植修復價格昂貴，無牙頜修復仍然以傳統修復方式為主。研究證明[7]傳統義齒修復的關鍵在于型設計和印模制取。本次研究觀察3 次印模法與二次印模法配合舌側集中修復低平牙槽嵴的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入低平牙槽嵴患者80 例。通過隨機數字表法將其分為試驗組40 例，對照組40 例。實驗組患者年齡60～80 歲，平均年齡(67±1.2) 歲，其中男性25 例、 女性15 例。對照組患者年齡62～81 歲，平均年齡(66±2.1) 歲，其中男性19 例、女性21 例?；颊呔駹顟B佳，意識清晰，口腔黏膜無明顯疾病，開口度和張口型正常。具有問卷回答的能力，自愿與醫生合作，簽署本研究知情同意書，該實驗患者均為第一次全口義齒修復。排除標準：病人有顳下頜關節疾病，干燥綜合征，口腔潰瘍，下頜偏側咀嚼，習慣性前伸等。

1.2 方法

臨床采用二次印模法制取印模，初印模采用紅白打樣膏加藻酸鹽制取，灌模型，陽模填倒凹，制作光固化樹脂個別托盤，取終印模，灌模型，確定垂直距離、水平關系。由本院口腔技工室專業人員完成上架，型選擇舌側集中。之后臨床試排牙，確定垂直距離、水平關系無誤；患者對美觀、發音等滿意后，利用蠟型制作第三次印模即閉口式印模(通過觸診患者兩側顳肌確保咬合力大小合適)。制取完成后，將蠟型在本院技工室裝盒、注塑、完成加工。實驗組患者實施三次印模法，對照組患者實施二次印模法(蠟型在試排牙時不再制作閉口式印模)。充膠完成后，臨床上由經驗豐富的醫生完成調、戴牙。

1.3 評價指標

采用吸光度法分別在義齒使用1、 3、 6 個月后測量咀嚼效率。義齒使用6 個月后，患者填寫問卷調查，VAS法記錄患者滿意度。應用黏膜壓力指示糊劑測量義齒基托密合性。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 對比2 組患者全口義齒使用滿意度

在美觀、發音方面2 組未見明顯差別，組間差異無統計學意義(P>0.05)。在舒適性、義齒穩定性方面實驗組患者滿意度明顯高于對照組患者，組間差異有統計學意義(P<0.05)(表 1)。

表 1 對比2 組患者全口義齒滿意度

2.2 對比2 組患者咀嚼效率

對比2 組患者在戴用義齒1、 3、 6 個月后咀嚼效率，實驗組患者的義齒咀嚼效率明顯高于對照組患者，組間差異比較有統計學意義(P<0.05)(表 2)。

2.3 對比2 組患者黏膜壓力試驗

患者義齒調改合適，無明顯壓痛，患者對義齒滿意后。通過壓力指示糊劑(圖 1)，可以清楚地對比出上下頜義齒組織面糊劑的厚度，以及義齒邊緣溢出糊劑的厚度和范圍等。試驗結果可見制作3 次印模的舌側集中全口義齒組織面襯里更薄且均勻，義齒邊緣伸展合適，未見過分伸展，是義齒邊緣在功能狀態下的表現。二次印模的舌側集中全口義齒組織面襯里厚度不均勻，存在糊劑過厚區域，義齒邊緣糊劑過厚，這表示義齒基托邊緣伸展不足。

表 2 對比2 組患者1、 3、 6 個月后全口義齒咀嚼效率

圖 1 口腔黏膜壓力實驗結果圖

3 討 論

印模是制作全口義齒的第一步，是成功修復全口義齒關鍵。根據馮海蘭等[13]研究歸納如下：二次印模法是采用成品托盤，印模材料為印模膏或者是藻酸鹽印模材料制取初印模，用初印模灌制石膏模型，在模型上制作個別托盤。最后用個別托盤加藻酸鹽印模材料或者硅橡膠印模材料取得終印模。該印模方法雖然制作相對比較繁瑣，但是印模準確性高，是目前常用的全口義齒印模方法。

在此基礎上，日本學者佐藤幸司等[14]在《初學者的總義齒制作方法》書中提出：口腔內的黏膜在外力作用下會呈現各種形狀，理想的情況以患者有牙頜時口腔內的狀態為準來記錄其可動黏膜的狀態，而具有垂直高度，人工牙排列的義齒可以說是最好的個別托盤。臨床應用該方法是在二次印模的基礎之上的第三次印模即在患者試排牙時，在基托組織面，用流動性好的印模材料(本實驗中應用的硅橡膠印模材料)注入基托組織面，在穩定咬合的基礎下(此時患者是輕咬合)記錄黏膜狀態。它的優勢在于： (1)印模材料流動性好、細節再現性佳，可復制出20 μm的細節； (2)在正確咬合基礎上能夠記錄的黏膜狀態； (3)人工牙可以支撐起塌陷的軟組織，尤其是頰側黏膜，使得邊緣形態更加理想； (4)在確定的垂直距離下，可以使松弛的黏膜得以舒展，記錄的黏膜信息更加準確。總之3 次印模是更接近患者有牙時的口腔內的黏膜狀態，可以觀察到各部位黏膜表面的動態情況，這也是希望制取的生理功能狀態下的黏膜運動式印模。

王鯤等[15]試牙后閉口式印模法用于低平牙槽嵴無牙頜全口義齒修復效果評價研究中認為：試牙后閉口式印模技術的應用，在一定程度上既可提高低平牙槽嵴無牙頜患者全口義齒的固位、穩定，又可減少戴牙后黏膜壓痛,從而獲得良好的全口義齒修復效果。其研究結果與朱遠平等[16]研究一致。二者研究結果均認為閉口式印模在一定程度上既可提高低平牙槽嵴無牙頜患者全口義齒的固位、穩定,又可減少戴牙后黏膜壓痛，從而獲得良好的全口義齒修復效果。王紹峰等[17]研究認為：功能性印模制取技術較傳統印模法制作的全口義齒壓痛點數量少，咀嚼效率高，固位力和力明顯提高(P<0.05)。從咀嚼功能和戴牙舒適度上講，采用功能性印模制作的全口義齒明顯優于傳統印模義齒。

本次試驗中，患者試排牙取第三次印模時，囑患者在輕咬合狀態下做主動肌功能整塑。日本學者阿部二郎等[18]在《下頜吸附性義齒和BPS臨床指南》一書中提出通過印模使得黏膜有效的封閉義齒基托整個邊緣，以便在吞咽和咀嚼時建立臨時性負壓，阻止義齒在說話時上浮，增強義齒在功能運動時的固位和穩定。舌下轉折區松軟組織處的內外雙重封閉、下頜舌骨后窩區的補償性封閉等均與印模制取密切相關?；谝陨侠碚?，此次試驗應用三次印模技術，患者主動肌功能整塑，在最大程度上取得患者功能狀態下的黏膜狀態，從而達到增強義齒吸附力，提高義齒穩定性的目的。這也為后期戴牙咬合調整打下基礎，因為義齒通過吸附力固定不動，調整咬合也會容易操作，這會進一步改善義齒的功能，本研究表明， 在穩定性上應用三次印模法制取的義齒優于二次印模法(P<0.05)。咀嚼效率實驗中，實驗組患者在1、 3、 6 個月全口義齒咀嚼效率優于對照組(P<0.05)。黏膜壓力試驗中，試驗組黏膜壓力指示糊劑分布更薄且均勻，未見邊緣過分伸展，對照組全口義齒存在糊劑過厚區域，義齒邊緣糊劑過厚的問題。在美觀和發音方面2 組間無明顯差異。

綜上所述， 3 次印模法相比較于二次印模法修復低平牙槽嵴患者具有更高的臨床價值，可以提高患者義齒使用的穩定性，增強咀嚼效率，提高全口義齒治療效果，值得采用。