血液透析濾過聯合血液灌流治療急性中重癥脂源性胰腺炎的臨床價值

易慶華，徐 娟，王宏亮，羅學斌，徐婭蕾，江洪娟，耿嘉蔚

（昆明市官渡區人民醫院 內二科，云南 昆明 650000）

急性中重癥脂源性胰腺炎（HTGP） 是消化系統較為常見的疾病之一。重癥者可導致全身多個系統的損害，病死率高達15%～20%。血液凈化在治療SAP 方面具有獨特的優勢。目前認為，炎癥介質、細胞因子釋放失控，過度炎癥反應造成機體免疫調節的紊亂，促炎/抗炎因子比例失衡，甚至高脂血癥，與病情加重促成MODS 有關。血液凈化獨特的優勢在治療中發揮越來越重要的作用，HDF 除了有效控制患者的液體平衡、氮質血癥、電解質和酸堿平衡之外，還可以用對流方式來清除中大分子溶質，同時通過濾過膜吸附部分的中大分子溶質。研究表明，HDF 能迅速降低血胰酶濃度，減輕胰液對組織器官的化學損傷而保護胰島功能[2]。本文通過探討血液透析濾過+血液灌流聯合內科方法治療急性重癥脂源性胰腺炎的臨床價值，為急性重癥脂源性胰腺炎的臨床診療提供依據，現報告如下。

資料與方法一、研究對象 70 例重癥脂源性胰腺炎患者為我院2017年9月-2019年6月住院患者，其中男46 例，女24 例，年齡17～73歲，平均年齡（42.4±14.4） 歲，符合診斷急性胰腺炎（中重癥，高甘油三酯血癥性），診斷標準符合2019年中國急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽）：其中HTGP 定義為，具有臨床胰腺炎表現，伴有器官功能衰竭，或伴有局部或全身并發癥。且血三酰甘油水平≥11.13mmol/L，或在（5.65～11.13） mmol/L 范圍內且血清呈乳糜樣者，并排除其他胰腺炎的常見病因（如膽結石、酒精、藥物、感染等）[3]。分組：70 例中重癥脂源性胰腺炎，根據治療方案及病情情況不同分為2 組，治療組：血液透析濾過+血液灌流聯合內科治療組23 例；對照組：內科治療組47 例。由于患者入院時病情重，考慮到倫理問題，沒有隨機分組，故根據病情進行分組，統計時發現治療組病情比對照組危重。

二、研究方法 治療組患者入院后2～6h（發病8～49h） 行HDF+HP 治療，經股靜脈置管建立血液通路，用血液透析濾過機HA230 型大孔樹脂灌流器進行吸附，采用大孔非極性樹脂作為吸附劑，吸附過程持續2.0 ～2.5h，HDF 治療時間8h/d，甘油三脂下降至5.5mmol/L 后停止該治療；對照組按照胰腺炎治療指南進行治療。實驗室檢測所有患者入院及治療后7d 行血糖、淀粉酶、血清胰島素、C 肽、甘油三酯、總膽固醇、肝功等生化指標檢查。血糖檢測方法使用己糖激酶法檢測，血淀粉酶檢測方法使用貝克曼PNP-G 底物法麥芽七糖苷法，甘油三酯檢測方法使用貝克曼終點比色法，膽固醇檢測方法使用貝克曼氧化酶法檢測，C 肽及血清胰島素檢測方法使用貝克曼化學發光法檢查，肝功能檢測方法使用貝克曼的重氮法、乳酸脫氫酶法、蘋果酸脫氫酶法及循環酶法檢測。正常值：空腹胰島素正常值（2.6～23.9） μm/mL，空腹C 肽正常值（1.1～4.4） μm/mL，血淀粉酶正常值（34～150） U/L，甘油三酯正常值（0.4～1.7） mmol/L，膽固醇（3 ～5.2） mmol/L，尿酸（90～360） umol/L。

三、統計學處理 采用SPSS 19.0 統計軟件進行統計分析，計量資料采用（±s） 表示，采用t檢驗，治療前后采用配對t 檢驗，先求治療前后差值，檢測是否符合正態分布，不符合采用2 組獨立樣本的秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果一、分析2 組患者入院時化驗檢查資料，治療組患者入院時血糖明顯高于對照組，2組HbA1C 治療組高于對照組，可以看到2 組中均有發病前患者就可能患有糖尿病的患者，空腹胰島素治療組低于對照組，70 例中重癥胰腺炎患者中入院時甘油三酯膽固醇沒有明顯區別，說明治療組患者病情重于對照組，見圖1，由于患者病情重不能做到隨機分組，本組用了治療前后來比較下降和上升比值進行統計分析。

圖1 2 組患者血糖、血脂、HbA1C、胰島素入院時對比資料

二、2 組患者治療前后血糖水平比較結果分析對2 組不同治療方法血清血糖比較，顯示治療前治療組明顯高于對照組，治療前后比較治療組患者血糖明顯降低，治療組下降比例更高，見表1。

三、2 組患者治療前后淀粉酶恢復時間比較結果分析。結果顯示治療組血清淀粉酶和尿淀粉酶恢復時間都短于對照組，見表1。

表1 2 組治療前后血糖和血尿淀粉酶恢復時間比較

四、治療組和對照組患者治療前后血清生化指標緩解值結果比較：治療組能明顯緩解血清甘油三酯、血清總膽固醇、尿酸，而AST，ALT，ALP，TP2 組比較無統計學差異。

討 論急性胰腺炎發病原因有多種，目前認為，高三酰甘油血癥是繼膽石和酒精之后急性胰腺炎的第三大原因[1]。HTGP 的發生與與血三酰甘油濃度顯著升高密切相關。在本研究中發現，急性重癥脂源性胰腺炎患者中以男性為主，可能與該人群高脂飲食、酗酒等引起高脂血癥有關，提示脂源性胰腺炎與患者增高的血脂密切相關，同時脂源性胰腺炎患者多伴有高血糖。迄今為止，盡管高三酰甘油血癥已明確作為急性胰腺炎的直接病因，但其具體致病機制仍尚不明確。較為普遍接受的是Havel 提出的理論即游離脂肪酸的毒性：當細胞內堆積的大量游離脂肪酸超過其合成和分解代謝所需量時，多余的脂質便會酯化并以三酰甘油的形式儲存于脂肪小滴內。但非脂肪細胞儲存脂質的能力是有限的，當超過其限度時，就會出現細胞功能障礙或細胞死亡，這種現象便稱之為脂毒性[4]。在HTGP 時，滲出腺泡細胞外的胰腺脂肪酶對胰腺內或其周圍三酰甘油的降解，導致游離脂肪酸高濃度聚集，損傷腺泡細胞和小血管。過多的游離脂肪酸聚集誘發酸中毒，激活胰蛋白酶原，導致腺泡細胞自身消化，啟動急性胰腺炎[4]。HTGP 患者由于近半數以上血、尿淀粉酶可能正常，容易導致早期診斷困難。加之禁食后乳糜在體內代謝較快，大部分患者可在發病后48～72h 內出現三酰甘油迅速下降，特別是在使用胰島素和低熱量輸液后，更易造成漏診、誤診[5]。因此，臨床上對于急性上腹痛懷疑急性胰腺炎的患者，起病后應及時查血脂及血淀粉酶水平。若患者血淀粉酶不高而血脂偏高，可稀釋靜脈血后復查淀粉酶，并應注意進行腹部影像學檢查（超聲、CT），以尋找胰腺炎的證據，從而提高HTGP不典型病例的診斷[6,7]。由于HTGP 既具有一般胰腺炎的共性，同時由于其特殊的發病機制，所以病程發展又具有其個體性，針對該類患者的治療，目前尚無統一標準化的治療方案。但由于血清TG升高是導致病情發展的重要因素，因此迅速降低血清TG 水平目前在治療上已達成共識[8]，研究表明當血三酰甘油值降至5.65 mmol/L 以下時，便可阻止HTGP 病情的進一步發展。常用的降脂措施有使用胰島素和（或） 肝素、口服降脂藥、血漿置換/血液凈化等[9-11]。在本次分析中，我們也發現大多數病例入院時都出現明顯的血糖升高，因此，在治療上及時地控制血糖，也是減少相關并發癥的重要措施。在本研究中，通過使用HDF+HP 聯合內科學治療方法后，脂源性胰腺炎患者淀粉酶恢復時間明顯縮短，同時患者血糖及生化指標也得到相應的改善，由此提示HDF+HP聯合內科學治療可以迅速降低甘油三酯的濃度，從而避免患者的病情進一步發展。

綜上所述，血清TG 升高是導致病情發展的重要因素，對急性中重癥脂源性胰腺炎患者使用HDF+HP 聯合內科學治療具有較高的臨床價值。