大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征的MRI表現(xiàn)

丁愛蘭，丁長(zhǎng)青，孫迎迎，崔智慧，羅慧

大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征(greater trochanteric pain syndrome,GTPS)是一種表現(xiàn)為髖外側(cè)疼痛的疾病，既往認(rèn)為主要為轉(zhuǎn)子區(qū)滑囊炎所致。近年來多認(rèn)為臀中肌和臀小肌肌腱變性或撕裂也是較常見的原因[1]，外側(cè)型彈響髖也被納入其范圍內(nèi)[2]。盡管GTPS通常是根據(jù)病史和體格檢查等臨床表現(xiàn)來診斷的，但尚無能明確診斷的特異性臨床體征[3]。單憑臨床表現(xiàn)有時(shí)較難與引起髖區(qū)疼痛的髖關(guān)節(jié)和腰椎疾病等相鑒別[4]。GTPS評(píng)估中最常用的成像方法是X線平片、超聲和MRI，其中MRI是評(píng)估GTPS的最主要手段[2]。MRI可較好顯示大轉(zhuǎn)子或臀部肌腱及其周圍的病理學(xué)特征，并可排除引起髖外側(cè)疼痛的其它原因[3]。鑒于有關(guān)本病MRI診斷的中文文獻(xiàn)報(bào)道極少，影像學(xué)診斷醫(yī)師及骨科、理療科和康復(fù)科等相關(guān)臨床醫(yī)師均可能因?qū)Ρ静∪狈φJ(rèn)識(shí)而導(dǎo)致漏診、誤診或及不恰當(dāng)治療。筆者結(jié)合文獻(xiàn)回顧性分析2018年1月-2020年4月在本院診治的20例 GTPS患者的臨床及影像學(xué)資料，旨在進(jìn)一步提高對(duì)本病的診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

20例GTPS患者中男4例、女16例，年齡43～70歲，中位年齡52歲。主要臨床為以慢性間歇性腰臀部酸痛，以髖和大腿外側(cè)為著，在勞累、陰涼、活動(dòng)或體位變動(dòng)時(shí)癥狀加重，本組患者中自癥狀出現(xiàn)至MRI檢查時(shí)間為1～個(gè)28月，6個(gè)月以上者14例。查體：股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)均有壓痛點(diǎn)，F(xiàn)ABER征陽(yáng)性17例，Ober試驗(yàn)陽(yáng)性15例，Trendelenburg征陽(yáng)性13例，單腿站立試驗(yàn)陽(yáng)性12例。病程中14例曾行骨盆DR平片、3例曾行骨盆CT檢查，其中3例見臀中肌肌腱鈣化灶，其余患者無明顯陽(yáng)性表現(xiàn)。本組1例伴股骨頸髖臼(femoro-acetabular impingement，F(xiàn)AI)撞擊征，4例伴輕度髖關(guān)節(jié)炎。本組患者主要采用口服活血化瘀藥物、局部電磁波理療、非甾體類抗炎藥或皮質(zhì)類固醇注射等方法進(jìn)行保守治療，臨床癥狀多于治療后2周內(nèi)明顯減輕。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①患髖和大腿外側(cè)部疼痛伴股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)壓痛點(diǎn)；②患側(cè)Faber試驗(yàn)、Ober試驗(yàn)、Trendelenburg試驗(yàn)和單腿站立試驗(yàn)中至少1項(xiàng)為陽(yáng)性；③患側(cè)直腿抬高實(shí)驗(yàn)可有臀區(qū)疼痛，但無典型放射痛，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，神經(jīng)根刺激征陰性，行肌電圖檢查者無神經(jīng)根及周圍神經(jīng)損害證據(jù)；④MRI可見股骨大轉(zhuǎn)子周圍滑囊炎或臀部肌腱病變(臀中肌或臀小肌肌腱炎、肌腱周圍炎，肌腱不同程度撕裂或鈣化性肌腱炎)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查前1個(gè)月內(nèi)有髖關(guān)節(jié)及其周圍類固醇藥物注射史；②有腰部、髖部或下肢急性創(chuàng)傷、嚴(yán)重?fù)p傷或骨折史；③有髖關(guān)節(jié)或脊柱手術(shù)史；④有腰椎神經(jīng)根??；⑤X線或MRI診斷為單純髖關(guān)節(jié)炎；⑥有梨狀肌綜合征；⑦伴有下肢神經(jīng)系統(tǒng)疾病或腫瘤；⑧有骶髂關(guān)節(jié)病變；⑨有風(fēng)濕性多肌痛等全身免疫性或感染性疾病[1-6]。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審查通過并獲得患者本人的知情同意。

2.MRI檢查方法

使用Philips Achieva 1.5T磁共振成像儀和SENSE-BODY腹部線圈，掃描序列包括橫軸面T2WI或STIR、冠狀面T1WI、T2WI和STIR。主要掃描參數(shù)：層厚5.0 mm，層間隔0.3 mm；TR 600 ms、TE 18 ms (T1WI)或TR 3500 ms、TE 100 ms(T2WI)或TR 5500 ms、TE 120 ms、TI 140 ms(STIR序列)。

3.圖像評(píng)價(jià)和分型標(biāo)準(zhǔn)

所有患者的圖像由本科兩位有多年MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同閱片并達(dá)成一致意見，重點(diǎn)評(píng)估大轉(zhuǎn)子周圍有無異常信號(hào)區(qū)及其范圍、信號(hào)特征，以及鄰近骨質(zhì)有無信號(hào)異常等。

將GTPS分為5種類型[2]：Ⅰ型，為孤立的股骨轉(zhuǎn)子滑囊炎，無外展肌損傷的相關(guān)表現(xiàn)；Ⅱ型，股骨轉(zhuǎn)子滑囊炎和臀中肌或臀小肌肌腱的局部增粗伴信號(hào)增高(肌腱炎或肌腱病)組成； ⅢA型為臀中肌或臀小肌在大轉(zhuǎn)子外側(cè)面附著處可見部分撕裂(厚度<25%)；ⅢB型為臀中肌或臀小肌外側(cè)面附著處部分撕裂(厚度>25%)；Ⅳ型為滑囊炎性增厚和臀肌全層撕裂，肌腱無明顯回縮；Ⅴ型為滑囊炎性增厚和臀肌全層撕裂，且肌腱具有明顯的回縮性。根據(jù)該分類，外展肌有明顯脂肪浸潤(rùn)(脂肪萎縮)通常介于Ⅲ型及Ⅳ型之間。

結(jié) 果

20例共累及26髖，其中左側(cè)5例、右側(cè)9例、雙側(cè)6例；Ⅱ型9髖，ⅢA型12髖，ⅢB型4髖，Ⅳ型1髖。主要MRI表現(xiàn)：9髖為肌腱炎，表現(xiàn)為臀中肌或臀小肌肌腱增厚或信號(hào)局部增高(圖1)；16髖可見肌腱部分撕裂，征象為臀中肌或臀小肌肌腱纖維局灶性缺失、變薄(圖2～3)，4髖伴有肌肉和肌腱"羽翼狀"水腫信號(hào)(挫傷)；26髖可見肌腱周圍炎，表現(xiàn)為周圍軟組織不同程度水腫(圖1、3)；26髖可見轉(zhuǎn)子區(qū)滑囊擴(kuò)張、積液(圖1、3)，主要見于臀大肌下囊(22髖)、臀中肌下囊(18髖)和臀小肌下囊(15髖)；1髖可見臀中肌或臀小肌肌肉萎縮、脂肪浸潤(rùn)、肌肉肌腱鈣化(圖4)，鈣化主要見于肌腱附著處及其附件。MRI掃描序列中以抑脂序列對(duì)各種病變的顯示效果最佳，其次為T2WI序列，T1WI序列顯示能力稍差。MRI還顯示了伴發(fā)的8個(gè)股骨大轉(zhuǎn)子骨髓水腫(圖2)，以抑脂序列顯示最佳，呈明顯高信號(hào)且顯示水腫區(qū)域最大。

討 論

1.GTPS相關(guān)解剖

大轉(zhuǎn)子是股骨頸與股骨干交界處的方形隆起，為強(qiáng)壯的外展肌腱的主要附著處，有助于外展肌腱和滑囊之間的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)。股骨粗隆區(qū)約有20個(gè)滑囊，一些囊可能是由于過度的摩擦或髖關(guān)節(jié)偏移增大所造成。多數(shù)個(gè)體中始終存在至少3個(gè)滑囊：位于大轉(zhuǎn)子前上方的臀小肌下囊，位于臀中肌腱深處的臀中肌下囊，以及位于大轉(zhuǎn)子外側(cè)、臀中肌及臀大肌之間的臀大肌下囊。臀大肌下囊是最大的，常被稱為“大轉(zhuǎn)子囊”； 臀中肌和臀小肌構(gòu)成髖關(guān)節(jié)外展機(jī)制的一部分，與髂脛束和闊筋膜張肌一起，在髖關(guān)節(jié)外展時(shí)，作為一個(gè)橫向張力來抵抗大轉(zhuǎn)子的張力[5]。

2.發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)

既往學(xué)者們多認(rèn)為大轉(zhuǎn)子周圍滑囊炎是導(dǎo)致GTPS的唯一病因。但近期的研究表明，GTPS可能是由滑囊炎及滑囊積液、臀中肌及臀小肌的肌腱病(肌腱炎)、肌腱不同程度撕裂、髂脛束撞擊(外側(cè)型彈響髖)等原因所引起[2,3,7]。大轉(zhuǎn)子與髂脛束之間的反復(fù)摩擦，導(dǎo)致附著于大轉(zhuǎn)子的臀肌肌腱反復(fù)發(fā)生微損傷，這反過來會(huì)引起局部滑囊炎或肌腱周圍炎、肌腱退化和髂脛束張力增加。慢性期臀肌肌腱的膠原束紊亂，機(jī)械強(qiáng)度減低，使得局部的神經(jīng)纖維內(nèi)與痛覺傳遞相關(guān)的P物質(zhì)增加或神經(jīng)“萌芽”而導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛癥狀，神經(jīng)“萌芽”還常伴新生血管形成、蛋白多糖增加，長(zhǎng)期可導(dǎo)致局部鈣鹽沉積[5]。

圖1 GTPS患者，女,49歲，冠狀面抑脂序列MR圖像，示右側(cè)臀中肌肌腱(箭頭)及臀小肌肌腱(短箭)局部信號(hào)增高伴內(nèi)外側(cè)滑囊積液(長(zhǎng)箭)，左側(cè)臀中肌肌腱周圍水腫(長(zhǎng)箭)。 圖2 GTPS患者，女，64歲，冠狀面抑脂序列MR圖像，示左側(cè)臀中肌肌腱信號(hào)明顯增高(短箭)伴大轉(zhuǎn)子內(nèi)少量骨髓水腫(長(zhǎng)箭)。 圖3 GTPS患者，女，59歲，冠狀面抑脂序列MR圖像，示兩側(cè)臀中肌及臀小肌肌腱信號(hào)局部增高(短箭)，伴周圍少許軟組織腫脹及臀大肌下囊積液(長(zhǎng)箭)。 圖4 GTPS患者，男,70歲，左側(cè)臀中肌及肌腱撕裂伴局灶性鈣化。a) 骨盆正位DR片，示左側(cè)臀中肌大轉(zhuǎn)子附著處附近有結(jié)節(jié)狀鈣化灶(箭)； b) 冠狀面T1WI，示左側(cè)臀中肌大轉(zhuǎn)子附著處附近有結(jié)節(jié)狀高信號(hào)鈣化灶(箭)； c) 冠狀面T2WI，示左側(cè)臀中肌內(nèi)有片狀高信號(hào)區(qū)，大轉(zhuǎn)子附著處附近有結(jié)節(jié)狀鈣化灶呈中～高信號(hào)(箭)； d) 冠狀面抑脂序列MR圖像，示左側(cè)臀中肌和肌腱呈高信號(hào)改變(短箭)，伴大轉(zhuǎn)子附著處附近的鈣化灶呈條狀、結(jié)節(jié)狀中～低信號(hào)(長(zhǎng)箭)，周圍滑囊炎性積液。

GTPS的年發(fā)病率約為18/10000，最常見于40～60歲的女性[8]。本組80%為女性患者，可能與女性的骨盆生物力學(xué)因素有關(guān)。女性的骨盆寬度相對(duì)于全身寬度更大，大轉(zhuǎn)子也相對(duì)更突出，大轉(zhuǎn)子上方髂脛束的張力也增加[5]。較小的股骨頸下角、髖臼前傾角增加、髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者、超重肥胖、髖關(guān)節(jié)過度活動(dòng)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后等可能為GTPS發(fā)病的高危因素[9-11]，腰部退行性疾病、髖骨關(guān)節(jié)炎、膝部骨關(guān)節(jié)炎及背部手術(shù)失敗綜合征等也可能參與GTPS的發(fā)病過程[12]。

GTPS的典型表現(xiàn)為慢性間歇性髖/股/臀外側(cè)疼痛，多伴活動(dòng)性加重[5]。GTPS通常是根據(jù)病史和體格檢查等臨床表現(xiàn)來診斷的，尚無特異的體征來確定診斷，因?yàn)橹T如腰椎根性疼痛及髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等病癥也可表現(xiàn)為外側(cè)髖區(qū)疼痛[7]。其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，這可致誤診和誤治[3]。GTPS患者的癥狀多較隱匿，平均就診時(shí)間可達(dá)28個(gè)月[13]，超過6個(gè)月者可診斷為慢性GTPS[3]。本組70%為慢性患者。GTPS保守治療的成功率超過90%[5]，本組病例經(jīng)保守治療后短期內(nèi)也取得較好效果。

3.MRI表現(xiàn)及分型

滑囊炎或滑囊積液表現(xiàn)為大轉(zhuǎn)子周圍滑囊區(qū)多上下走行、邊界清楚的條帶狀、梭形或卵圓形液體信號(hào)影[14]。臀部肌腱病變的主要MRI表現(xiàn)：臀肌及臀肌肌腱"羽翼"狀輪廓形態(tài)多存在(完全撕裂回縮時(shí)不存在)；完整肌腱周圍的軟組織水腫(內(nèi)膜炎)；肌腱局部增厚伴信號(hào)增強(qiáng)度增加(腱肌病)，在T2WI及抑脂序列上顯示較清晰；肌腱纖維局灶性缺失(部分撕裂)或肌腱不連續(xù)(完全撕裂)等[3]。

有作者根據(jù)內(nèi)鏡結(jié)果，將GTPS分為5種類型，該分類系統(tǒng)直觀、重復(fù)性較好，且與術(shù)前影像學(xué)診斷和術(shù)后康復(fù)方案有較好的相關(guān)性[2]。

4.鑒別診斷

本病主要應(yīng)與以下疾病進(jìn)行鑒別。①應(yīng)與其它病理性滑囊炎進(jìn)行鑒別：類風(fēng)濕性滑囊炎多有全身多個(gè)關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，血沉增高，類風(fēng)濕因子多為陽(yáng)性；結(jié)核性者多有盜汗等癥狀，伴鄰近骨質(zhì)破壞，穿刺液為濃液或干酪樣物質(zhì)[14]。②臀肌炎癥：多有發(fā)熱、局部皮膚紅腫等表現(xiàn)。③臀肌腫瘤：局限性強(qiáng)化腫塊，輪廓失完整。④骨化性肌炎：青少年男性多見，有明確外傷史，早期表現(xiàn)為“小病灶，大水腫”，中期可見“蛋殼樣”或“分層狀”鈣化，晚期可見病變肌肉的中央?yún)^(qū)呈鏤空的骨塊[15]。⑤梨狀肌疼痛綜合征：臨床上表現(xiàn)為臀部疼痛、坐位時(shí)疼痛加劇、坐骨大切跡外壓痛及梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性四聯(lián)癥，MRI可見梨狀肌及坐骨神經(jīng)腫脹，在T2WI上呈高信號(hào)[3,16]。⑥腰椎間盤突出：大轉(zhuǎn)子區(qū)局部無壓痛、伴下肢放射痛及神經(jīng)根刺激癥狀，直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，腰椎MRI等可確診[16]。⑦臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征：髂嵴及其下方有壓痛點(diǎn)[16]，MRI可見臀上皮神經(jīng)入臀處T2WI高信號(hào)。⑧布魯菌病及結(jié)核等炎癥性脊柱關(guān)節(jié)病:多有低熱等表現(xiàn)，伴腰大肌膿腫并可向下遷延至髖區(qū)，腰椎MRI可見較為特征性的骨質(zhì)破壞表現(xiàn)[17]。

5.比較影像學(xué)

X線和CT易于發(fā)現(xiàn)肌腱韌帶附著區(qū)附近的鈣化影，臀肌CT值測(cè)量可檢測(cè)到微鈣化或不全鈣化。X線及CT多平面重組圖像還可發(fā)現(xiàn)可能伴有的大轉(zhuǎn)子發(fā)育異常。超聲對(duì)檢出臀部肌腱輕度撕裂的敏感度低，假陽(yáng)性率也較高，且檢查視野較MRI窄，難以評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)及明確評(píng)價(jià)大轉(zhuǎn)子周圍的解剖結(jié)構(gòu)，也難以排除其它髖關(guān)節(jié)病變[3,18]。

MRI被認(rèn)為是診斷臀部肌腱病變及與其它疾病鑒別的最佳影像學(xué)檢查方法。研究表明，MRI對(duì)大轉(zhuǎn)子滑囊炎和臀部肌腱撕裂的診斷特異度接近100%[3]。MRI關(guān)節(jié)造影可準(zhǔn)確評(píng)估與撞擊和髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)的畸形，并可檢測(cè)到由此所致的關(guān)節(jié)及滑囊的病變[19]。MRI還可具體量化GTPS患者臀肌萎縮和脂肪浸潤(rùn)的程度，指導(dǎo)臨床進(jìn)行臀肌康復(fù)訓(xùn)練[20]。然而，有研究者對(duì)MRI與手術(shù)病理觀察到的肌腱病理改變進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)肌腱病及肌腱部分撕裂的鑒別診斷能力仍稍差，存在一定的假陰性[18]。作者認(rèn)為，MRI假陰性的存在可能與診斷醫(yī)師觀察不仔細(xì)等因素有關(guān)，仔細(xì)對(duì)比觀察各序列臀肌肌腱的信號(hào)并進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比，可提高診斷的陽(yáng)性率，這在單側(cè)發(fā)病的患者中尤其明顯。另外，雖然臀部肌腱病變被認(rèn)為是定義GTPS的重要因素，但MRI發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)子周圍水腫和慢性肌腱炎在臨床上可能并無癥狀[3,5]。鑒于對(duì)GTPS的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，作者認(rèn)為，有轉(zhuǎn)子區(qū)慢性疼痛的臨床表現(xiàn)，F(xiàn)aber征、Ober征或Trendelenburg征中至少1項(xiàng)為陽(yáng)性，MRI顯示有大轉(zhuǎn)子滑囊炎、臀中肌或臀小肌肌腱異常改變，即可明確診斷。

本研究的不足之處：未行DWI及增強(qiáng)掃描，也未行關(guān)節(jié)造影MRI檢查，因本組病例多為保守治療，也未能與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照研究。但鑒于尚未見關(guān)于本病的完整的中文文獻(xiàn)報(bào)道，作者期望本文對(duì)相關(guān)的進(jìn)一步研究起到拋磚引玉的作用。