社區嚴重精神障礙患者危險行為評估量表編制及信效度研究*

儀玉偉 閆 芳 靳玉宏 肖存利 薛江麗

精神障礙多呈慢性化趨勢，并伴隨有明顯的思維和行為障礙。患者的行為和思維經常會被各種幻覺和妄想等精神癥狀所控制，隨時可能呈現暴力傾向，是社會管理中存在風險較高的不安定因素之一。危險行為在司法精神病學、犯罪心理學和公共衛生角度中有著不同的界定，有些研究中危險行為與攻擊行為、暴力行為是同義的；本研究中的危險行為包括言語威脅、對財物的損毀、對社會的侵害、對自我的傷害及對他人的侵害等[1]。

國外研究顯示精神分裂癥患者的攻擊風險是普通人群的3～5倍[2]。精神障礙患者暴力行為、沖動行為的發生很多時候都具有突然發生、后果嚴重的特性，目前對其產生的機制知之甚少，預測有很大的困難。國外對精神病患者危險性行為的評估工具有諸如外顯行為攻擊量表(MOAS)[3]、歷史臨床風險評估量表(HCR-20)[4,5]、暴力危險量表(VRS)[6]以及暴力危險性篩查量表(V-RISK-10)[7]等，但需要專業性的培訓，評估耗時較長[8]。而且由于文化、精神衛生體制的差異，有些風險評估工具并不適用于我國患者[9]。因此本研究根據以往研究結果結合中國實際國情，編制出簡便易行的精神障礙患者危險行為評估工具，可對患者暴力危險行為進行評估預測，及時發現和處理高風險征兆，進而減少危險行為的發生。

1 對象與方法

1.1 對象 研究采用方便取樣的抽樣方法，在北京市西城區范圍內15個社區衛生服務中心，隨機選取400例精神障礙患者。入組標準：根據國際疾病分類第10版(ICD-10)[10]明確診斷為六類嚴重精神疾病的患者(包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神和行為障礙、精神發育遲滯)；患者年齡14～70歲，性別不限。排除標準：(1)合并有嚴重軀體疾病者，長期臥床不能正常活動者；(2)不能配合完成問卷者。本研究所有研究對象進行評估前征得患者或家屬同意并簽署知情同意書；研究獲得北京市西城區平安醫院醫學倫理專家委員會審查批準。

1.2 方法

1.2.1 評估工具

1.2.1.1 社區精神障礙患者危險行為評估量表編制 量表具體條目設計依據：國外對精神疾病患者危險行為的研究[11,12]發現既往暴力史、 精神癥狀、 物質濫用、 不良家庭環境等是引發其危險行為的主要影響因素。2016年進行了針對社區精神障礙患者危險行為的相關因素調研項目，研究顯示社區精神障礙患者危險行為的發生與家庭鄰里關系、家庭經濟狀況、生活應激事件、幻覺妄想、情緒高漲、物質濫用、既往攻擊或威脅言語等方面存在相關性；基于以上研究結果同時結合國內外研究的結果，由5位在相關領域經驗豐富的精神科或臨床心理學專家對量表進行審核和修改，編制完成了社區精神障礙患者嚴重危險行為評估量表。

量表的主要條目包括人際關系、家庭經濟狀況、物質濫用情況、負性生活事件、精神癥狀(幻覺、妄想、情緒高漲、興奮或易激惹)、服藥依從性、既往危險行為或言語等。量表包括兩部分，即條目存在量表(P量表)和危險相關量表(R量表)，條目存在量表每個條目采用3級評分，即評定每個條目的有無情況，無(0分)，可能存在(1分)，存在(2分)；危險相關量表采用4級評分，即評定每個條目與危險行為發生的相關程度情況，無(0分)，弱(1分)，中(2分)，強(3分)。

1.2.1.2 修訂版外顯行為攻擊量表(MOAS)[3]由謝斌等1991年首先翻譯使用，評分者一致性檢驗顯示ICC為0．842。主要依據被調查者三個月內出現的攻擊行為進行評分，能較敏感地反映被調查者攻擊行為傾向。共4個項目：言語攻擊、對財產的攻擊、自身攻擊和體力攻擊。量表采用0～4分共5級評分，并對各項目得分進行加權。總分為全部加權分之和，表示攻擊行為的總體嚴重程度。

1.2.2 評估方法 評估量表由社區精防醫生在征得精神疾病患者及其家屬的同意后, 逐人面談并評估填寫。在實施評估前對社區精防醫生進行了量表使用的一致性培訓, 統一評分標準。

1.2.3 評分者信度和重測信度測量 選取某一社區中心內25例精神障礙患者，由兩名評估者同時進行問卷評估并獨立完成評分進行評分者信度檢驗；選取某一社區中心內25例患者在首次評估后2周再次進行評定，進行重測副本信度檢驗。

1.2.4 隨訪方法 對選取的400例入組患者進行隨訪，在基線進行問卷(社區精神障礙患者危險行為高風險測評工具和問卷及MOAS量表)評估，于基線后第1、3、6、12個月末隨訪MOAS評分，以隨訪時發生無法隨訪為終止條件。根據 MOAS評分將研究對象分成無危險組與危險組，無危險組指在4個分量表上得分全部為0；危險組指在4個分量表上得分超過1分。

1.2.5 統計學方法 采用 SPSS 20.0 軟件進行數據的統計分析,檢驗水準α= 0.05。量表內部一致性采用克朗巴赫α系數(Cronbach’sα)進行檢驗, 項目分析采用臨界比率法，將量表總分進行升序排列，前27%為低分組，后27%為高分組，各條目得分分別進行獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗，若達到顯著水平說明該條目有良好的鑒別力[13]；各條目評分者信度和重測信度采用組內相關系數ICC評價[13]。采用繪制ROC曲線并計算曲線下面積即AUC值來判斷量表的預測效度。

2 結果

2.1 入組患者一般資料情況 共入組400例精神障礙患者，其中男199例，女201例；平均年齡(51.6±14.1)歲；年齡39歲及以下93例(23.2%)，40～59歲185例(46.3%)，60歲及以上122例(30.5%)；文化程度小學及以下22例(5.5%)，初中147例(36.8%)，高中/中專145例(36.3%)，大學及以上86例(21.5%)；婚姻狀況：未婚165例(41.4%)，已婚174例(43.5%)，離異49例(12.3%)，喪偶12例(3.0%)；漢族379例(94.8%)，回族19例(4.8%)，其他2例(0.5%)。

2.2 基線調查量表各條目情況 研究中在基線水平對400例入組對象就量表的各個條目與危險行為是否存在、與危險行為的相關程度進行了統計，結果見表1。

表1 基線調查量表各條目應答情況

2.3 量表信效度分析

2.3.1 量表內部一致性分析和項目分析 條目存在量表內部一致性α系數(Cronbach’s α)=0.830；將條目3刪除后α=0.843；提示條目存在量表內部一致性較好。危險相關量表內部一致性α=0.837；將條目3刪除后α=0.851；提示危險相關量表內部一致性較好。若將條目存在量表和危險相關量表合并，總量表內部一致性α=0.919，將條目3刪除后α=0.922。條目存在量表各條目得分與量表總分進行題總相關，結果發現條目3與總分呈弱相關(r=0.153,P<0.002)，其他8個條目得分與總分均有相關性(r=0.514～0.819,P<0.001)；危險相關量表條目得分與量表總分進行題總相關，結果發現條目3與總分呈弱相關(r=0.133,P<0.008)，其他8個條目得分與總分均有相關性(r=0.515～0.792,P<0.001)。條目存在量表各條目在低分組和高分組之間進行Mann-Whitney U檢驗顯示兩組患者得分比較差異均有統計學意義(除條目3的P=0.02外，其余條目的P<0.001)。危險相關量表各條目在低分組和高分組之間進行Mann-Whitney U檢驗顯示兩組患者得分比較差異均有統計學意義(除條目3的P=0.02外，其余條目的P<0.001)。提示量表各個條目的鑒別能力良好。

2.3.2 量表結構效度 為檢驗量表結構效度進行探索性因素分析。對條目存在量表 9個條目采用主成分分析極大方差旋轉因素分析法, 結果顯示KMO值為0.924，適合做因子分析，抽取特征值大于 1的因素 2個, 特征值在1.009～4.912之間, 累計方差貢獻率為 65.78%。對危險相關量表 9個條目采用主成分分析極大方差旋轉因素分析法, 結果顯示KMO值為0.908，適合做因子分析，抽取特征值大于 1的因素 2個, 特征值在1.009～4.779之間, 累計方差貢獻率為 64.31%。

2.3.3 量表評分者信度和重測信度檢驗 條目存在量表總分評分者信度組內相關系數ICC為0.763，各條目評分者信度組內相關系數ICC為 0.619～0.800，條目存在量表總分重測信度組內相關系數ICC為0.725，各條目重測信度組內相關系數ICC為 0.693～0.836。危險相關量表總分評分者信度組內相關系數ICC為0.768，各條目評分者信度組內相關系數ICC為 0.598～0.765；危險相關量表總分重測信度組內相關系數ICC為0.734，各條目重測信度組內相關系數ICC為 0.653～0.765。見表2。

表2 量表評分者信度和重測信度檢驗

2.4 量表與校標MOAS的關聯效度 研究發現條目存在量表總分與MOAS總分有相關性(r=0.609,P<0.001)，危險相關量表總分與MOAS總分有相關性(r=0.606,P<0.001)。若將條目存在量表和危險相關量表合并，總量表分與MOAS量表有相關性(r=0.612,P<0.001)。

2.5 隨訪調查結果及量表預測效度 將基線調查量表總分與隨訪調查中危險行為進行相關分析及ROC曲線繪制結果顯示兩個量表總分對基線后1、3、6、9、12個月末的預測效果均達到中等以上，但隨著隨訪周期的延長，量表的預測效度呈下降趨勢。條目存在量表的靈敏度為67.1%～80.0%，特異度為88.8%～93.9%；危險相關量表靈敏度為62.6%～81.8%，特異度為88.5%～94.8%；總量表分靈敏度為65.4%～77.8%，特異度為90.0%～95.2%；隨著隨訪周期的延長，量表的靈敏度呈下降趨勢。見表3。根據基線水平條目存在量表、危險相關量表和總量表進行升序排列，得分前27%為低分組，后27%為高分組，隨訪調查這些患者1年內危險行為情況，經卡方檢驗顯示高分組患者發生危險行為的概率高于低分組(P<0.05)。見表4。

表3 基線調查量表與危險行為進行相關分析及ROC曲線結果

表4 基線調查量表的高分組與低分組與危險行為的相關分析

3 討論

精神疾病患者的暴力危險行為往往具有隱蔽性、突然性和嚴重性等特點, 帶來重大經濟損失和嚴重不良社會影響。精神疾病患者發生危險行為的危險因素雖然是一系列復雜、多元的相關因素, 但仍具有一定可預測性。目前對精神疾病患者攻擊行為進行的風險評估引起了各國學者的重視，各種研究正迅速展開。國外風險評估的發展為我國精神衛生領域工作者提供了許多有益的經驗，有助于進一步驗證和實踐。但由于文化、精神衛生體制的差異，有些風險評估工具并不適用于我國患者[9]，在借鑒時需根據實際情況對部分條目進行相應修訂，使其符合本土文化背景和我國精神疾病患者的特點。本研究經過一系列調查研究，結合國外文獻資料，編制出了對社區嚴重精神障礙患者危險行為進行預測的工具。

本研究發現編制的社區精神障礙患者嚴重危險行為評估量表無論是兩個分量表還是總量表的內部一致性系數均達 0.8以上, 表明本量表內部一致性較高, 性能穩定。剔除條目3物質濫用后內部一致性系數升高，考慮可能與未將使用精神活性物質所致精神障礙患者納入研究對象有關。本量表的條目簡明清晰，不同評分者的評分間相關性較好, 表明本量表在不同評分者間一致性較高。量表重測信度較好，說明本量表具有很強的穩定性，可在一定時期內重復使用。量表的兩個分量表與校標效度MOAS量表得分有很強的相關性。綜上所述表明編制的量表信效度均良好。

本研究對入組對象進行1年的危險行為隨訪調查研究發現社區精神障礙患者嚴重危險行為評估量表的預測效果良好，能對社區精神障礙患者的危險行為進行較為準確地預測，且基線評估后1個月內的預測效果最好。本量表作為社區嚴重精神疾病患者危險行為風險評估的一種前瞻性工具, 將對社區嚴重精神疾病患者按風險等級分級管理具有一定指導性；在實際工作中發現嚴重精神疾病患者的安全風險性并非一成不變的, 而是隨病情波動而變化。因此, 對嚴重精神疾病患者的危險行為風險評估應定期進行, 根據量表得分調整患者風險等級, 實施動態管理。

研究的不足：本研究的研究對象僅為西城區社區患者，存在一定的選擇偏移，在以后的研究中將擴大研究范圍和樣本量；研究中編制的量表未將性別、年齡、人格特點等因素納入進來，在以后的研究中應將上述因素納入進一步研究。

致謝：感謝中國政法大學社會學院副院長、中國政法大學犯罪心理學研究中心副主任馬皚教授，中國政法大學犯罪心理學陳奕帆博士對本研究的支持與指導。