心理理論特征對精神病高危綜合征轉歸的預測價值*

張立國 姜振東 金粉淑 羅曉玉 張凱銘 王恩富

精神病特別是精神分裂癥是全球最常見的重性精神障礙，約有6 000萬人受此病困擾，中國約有5.44‰的人罹患此病[1]。精神分裂癥具有易復發、難治愈、高致殘率、高風險的特點，若在精神分裂癥發生前對存在發病風險的人群進行及時有效的識別與干預，可大大延緩甚至是阻止精神分裂癥的發作。張榮榮等[2]對首發精神分裂癥患者研究發現：在首次精神病發作前往往有一段較長的起病過程(前驅期)，并呈現一些非特異的精神癥狀，如焦慮、易怒、睡眠障礙、角色功能減退、社會隔離等，這些癥狀在臨床上稱為“精神病高危綜合征”(CHR)。近年來研究顯示，在前驅期癥狀出現后2年內轉化率較高，此后轉化率的變化并不明顯[3，4]。有研究顯示：CHR的出現與心理理論能力受損程度相關[5,6]。心理理論能力是指對自己或他人心理狀態(如思想、情感、意圖等)和行為進行解釋、推理的能力。本研究采用心理推理能力圖片測試、失言察覺測試(FPT)、眼神閱讀測試(RMET)對CHR患者與健康對照人群進行心理理論的評估，旨在探討心理理論特征對CHR人群轉歸的預測價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年1月～2017年1月武漢市兩所高校心理咨詢室或門診求助者中的CHR患者90例作為研究組，另選同期體檢健康者90名作為對照組。研究組納入標準：(1)經“精神病性高危綜合征”結構式訪談(Structured Interview for Psychosis-risk Syndromes/Scale of Psychosis-risk Symptoms，SIPS/SOPS)臨床訪談，符合CHR的診斷標準；(2)年齡18～20周歲新入學的大學生；(3)尚未接受精神科藥物治療；(4)理解并簽署書面知情同意書；(5)所有CHR患者完成了30個月的隨訪。對照組納入標準：(1)與研究組在性別、年齡、受教育年限等方面匹配的健康人群；(2)不符合美國精神障礙診斷與統計手冊第5版(DSM-5)診斷標準中關于精神障礙的診斷；(3)無精神疾病家族史。所有受試者排除標準：(1)既往有精神病史者；(2)有心肝腎嚴重功能障礙者；(3)既往接受過抗精神病類藥物治療者；(4)智力發育障礙者。

1.2 方法

1.2.1 篩查工具 (1)簡明版前驅期問卷(Prodromal Questionnaire，Brief Version，PQ-B)，該問卷由加利福尼亞州的Loewy RL等[7]于2005年編制，該篩查量表包含21個條目，用于篩查CHR患者。(2)危險因素識別、管理和教育項目(Prevention through Risk Identification Management and Education，PRIME)篩查量表：該篩查量表由耶魯大學PRIME研究中心研制，專門用于前驅期綜合征的篩查，該工具共12項，每項按癥狀體驗評為0～6分，篩查陽性的標準是至少有一項評為6分或至少有三項評為5分，該工具在美國人群中使用的敏感度為70%，特異度為90%。

1.2.2 診斷工具 SIPS:該工具主要由澳大利亞和北美的一些學者編制。SIPS是一個定式診斷性面談工具，由接受過專門培訓的精神科醫師完成，用于區分前驅期綜合征和精神病。它包含5個成分：(1)含有19個條目的前驅期綜合征量表(SOPS)；(2)前驅期綜合征標準清單(COPS)；(3)總體功能評估(GAF)；(4)DSM-IV分裂型人格障礙診斷清單；(5)精神疾病家族史。這5個成分中，SOPS評估患者前驅期癥狀及其經時變化，它有4個分量表：陽性癥狀、陰性癥狀、解體癥狀和一般癥狀。COPS中包括診斷三類高危綜合征人群的標準，分別是輕微的陽性癥狀綜合征(APSS)、間歇性精神病癥狀綜合征(BIPS)、遺傳風險和功能減退綜合征(GRDS)，如果受訪者符合其中一種或以上的標準即被診斷為CHR。

1.2.3 心理理論能力評估工具 (1)心理推理能力圖片測試：共計66張圖片(其中有2張為指導語)，包括三部分心理推理能力的測試：24張認知，24張情感，16張控制條件。每張圖版中心部位是一張卡通臉(本研究命名為“小麗”)，四角為某一類型的物品，如水果、玩具、蔬菜、人物圖像等。受試者在閱讀故事后依據提問回答問題，如卡通臉的表情、眼睛偏向哪個方向及其他問題。最后統計各項得分的正確率，得分越高提示心理推測能力越強。(2)失言察覺測試(FPT)：共20個故事，10個失言故事(故事中有人說了令人尷尬的話或不合時宜的話)，10個不包含失言的故事(對照故事，為日常生活中普通對話)。該測試需要受試者根據給出的故事情節，依據每個故事的5個問題進行回答，然后根據受試者的表現與心理理論能力進行評估。5個問題包括：第1題為失言故事識別(總分0～60分，得分越高提示失言識別能力越強)，第2～4題為失言故事理解(總分0～20分，得分越高提示失言理解能力越強)，第5題為對照控制問題(總分0～20分，回答正確提示受試者理解故事所闡述的內容；回答錯誤則為不理解)。(3)眼神閱讀任務(RMET)：西方版RMET共36張頭面部正面照截取的眼部區域構成，其中男性19張，女性17張。照片的四角寫出4種不同心理狀態，如心事重重、友善、渴望、憎恨。然后讓受試者指出哪種心理狀態與照片上的眼神一致，隨后判斷圖片中的人物性別作為控制任務。東方版RMET采用汪永光等[8]的修訂版，由34張眼神照片組成，其中男性17張，女性17張，均為亞洲人，照片上的心理狀態與西方版RMET相似。本研究為了準確的記錄受試者在試驗中的判斷與反應時間，采用E-prime 2.0軟件，由研究者自行設計一套測試程序：首先在電腦屏幕上呈現4個備選詞與每張眼神圖片，受試者的判斷結果由其本人自行按電腦數字健完成，判斷過程不設置時間限制。E-prime 2.0軟件會記錄下每個受試者的選擇及反應時間。再由本軟件統計反應準確率。

1.2.4 研究流程 共分三個階段：第一階段為篩選入組人員。選取武漢市兩所高校咨詢室或門診求助者，采用PQ-B、PRIME篩查量表、SIPS篩查出CHR學生+健康對照人群各90例。第二階段為基線心理理論能力評估。采用心理推理能力圖片測試、FPT、RMET對所有受試者進行心理理論能力的評估。第三階段為隨訪階段。定期隨訪兩年，每半年進行一次心理理論能力的評估，觀察臨床轉化情況。CHR個體病理癥狀轉化為精神分裂癥患者的判斷標準：存在陽性癥狀，且滿足2個條件：(1)任何一陽性癥狀評分為6分；(2)癥狀至少持續出現超過1個月，以每周4次，每天1 h的頻率呈現。本研究轉化組25例，非轉化組65例，無一例失訪人員。

1.2.5 統計學方法 本研究數據采用SPSS 22.0進行統計分析。兩組一般資料及臨床特征比較經K-S檢驗法，P=0.088>0.05，即與正態性沒有差異，成正態分布，計量資料組間行t檢驗，計數資料組間行χ2檢驗；FPT測試、RMET得分為了方便組間比較，均轉化為T分進行分析，FPT測試組間采用非參數統計分析(Wilcoxon-Mann-Whitney)。采用Kaplan-Meyer生存分析對家族史、臨床診斷、GAF減分率、陽性癥狀、陰性癥狀、解體癥狀、一般癥狀進行Log-rank檢驗。最后采用Cox回歸分析對精神病的轉化進行預測。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料及臨床特征比較 兩組年齡、性別、受教育年限方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組家庭史、GAF得分比較差異有統計學意義(P<0.05)。由SIPS訪談結果顯示：4項陽性癥狀中包括感覺異常者61例，猜疑者71例，胡言亂語者32例，被害妄想者18例，夸大妄想者11例。見表1。

表1 兩組一般資料及臨床特征比較

2.2 兩組FPT得分比較 研究組FPT失言故事識別、失言故事理解、對照故事識別得分均低于對照組(P<0.01)。見圖1。

圖1 兩組FPT得分比較

2.3 兩組RMET得分比較 包括RMET準確率(圖2)與RMET反應時間(圖3)兩個方面。研究組RMET準確率低于對照組(P<0.05)。研究組RMET反應時間慢于對照組(P<0.05)。

注：*P<0.05，**P<0.01

注：*P<0.05

2.4 精神分裂癥轉化的時間軸 90例CHR患者從出現癥狀至就醫平均時間為(4.13±1.29)個月；隨訪完成后發生轉化的25例CHR患者從出現癥狀至發展為精神分裂癥患者的平均時間為(13.19±3.28)個月，與癥狀緩解的CHR患者比較，CHR轉化組患者從出現癥狀至就醫的時間明顯延遲(t=8.911，P=0.008)。

2.5 精神分裂癥轉化的生存分析 本研究對完成隨訪的90例CHR患者(轉化組25例，未轉化組65例)從家族史、臨床診斷、GAF減分率、陽性癥狀、陰性癥狀、解體癥狀、一般癥狀方面進行Kaplan-Meyer生存分析，見圖4。結果顯示：就診時間越晚，GAF減分率越高，SOPD陽性癥狀得分越高時，CHR患者越早轉化為精神分裂癥患者。

圖4 CHR患者轉化為精神分裂癥的Kaplan-Meyer生存分析

2.6 預測精神病的轉化 以CHR轉化結局作為因變量，以一般資料及臨床特征6項作為自變量進行Cox回歸分析。結果顯示：前驅癥狀未治療期(DUPrS)、GAF減分率、臨床診斷是預測精神病轉化的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 預測精神病轉化的Cox回歸分析

3 討論

據Shakeel MK等[9]為期10年的CHR患者隨訪得出結論：在2年內CHR患者發展為精神分裂癥患者的轉化率最高。本研究約有27.78%(25/90)的CHR患者轉化為精神分裂癥患者，與之前報道的30.00%轉化率相似[10]。近期研究發現[11，12]，全面比較轉化組與未轉化組的基線差異，得出陽性癥狀越重，GAF下降的CHR患者更容易從前驅期發展為精神分裂癥。

本研究采用FPT測試而非新異故事測試(Strange Stories Test，SST)，是因為FPT測試更為復雜，需要受試者同時理解2個以上人物的心理活動。FPT可以更好地反映受試者的心理理論能力水平，可以更早地對CHR人群的社會認知功能受損進行識別，也有利于識別出向精神分裂癥轉化的CHR個體[13]。本研究還結合了心理推理能力圖片測試，從不同角度多方面地對CHR患者認知功能的受損進行全面評估。Canal-Rivero M等[14]對49例CHR患者與45名健康對照人群進行FPT測試，發現CHR患者的心理理論能力較健康對照人群要差。Zhang T等[15]報道CHR患者存在心理推理能力的缺陷。本結果結果顯示：研究組FTP失言故事識別、失言故事理解、對照故事識別得分均低于對照組(P<0.05)，提示在精神分裂癥發病前心理理論缺陷就可能已經出現。袁柳等[16]研究得出RMET在精神分裂癥患者中存在著執行障礙。錢小芳等[17]發現精神分裂癥患者不能對失言故事內容進行判斷，上述研究結果與本研究相類似。另外，CHR患者RMET準確率低于對照組(P<0.05)，而CHR患者RMET反應時間慢于對照組(P<0.05)。提示CHR患者反應時間延遲、RMET準確率降低，提示CHR患者在處理他人心理狀態的過程中存在著很大的困難，既不能從眼神中得出結論，也不能做出判斷。CHR患者的認知功能受損，使其錯失對原有世界中人物的理解，使其精神病性癥狀進一步加重。且CHR患者在不同種族間的RMET準確率上的差別在CHR、對照人群中均存在，即不管采用哪個版本，結論都相似。所以，可以說在對不同種族人群的眼神進行識別的心理過程基本相似，差別可能僅表現在熟悉的程度上。生存分析結論是：就診時間越晚、GAF減分率越高、SOPD陽性癥狀得分越高時，CHR患者越早轉化為精神分裂癥患者。而家族史在本研究中未發現有預測轉化的風險，可能是因為臨床上精神病家族史常常被家人隱瞞。應用Cox回歸分析顯示：前驅癥狀未治療期(DUPrS)、GAF減分率、臨床診斷是預測精神病轉化的危險因素。進一步驗證了CHR患者從出現癥狀至就醫時間托的越長，轉化風險越高。

本研究創新點：一是，精神分裂癥轉化的時間軸。本研究發現約有八九個月的時間可以由專業醫生對CHR患者進行早期干預，及時就醫可以使其減輕痛苦、促進其他功能的恢復、延緩病情的進展。二是，心理推理能力圖片測試、FPT測試、REMT從不同角度對心理理論能力進行評估。不足之處在于：一是本研究只注重對CHR的識別，未對其功能的恢復進行研究。二是精神病前驅期、精神病高危綜合征等稱呼均存在病恥感，且在現實中CHR患者轉化為精神分裂癥患者不及三分之一，所以可以有其他的臨床術語更受患者的歡迎，如“心理風險綜合征”。