伴或不伴抑郁癥狀對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能影響的對(duì)照研究

伍珊珊 張永東

精神分裂癥是一種復(fù)雜的、嚴(yán)重的慢性精神疾病，具有高度遺傳性、高發(fā)病率及高致殘率[1]。認(rèn)知功能損傷是精神分裂癥的核心癥狀之一，涉及工作記憶、注意和執(zhí)行功能等，大多發(fā)生在精神分裂癥患者第一次臨床癥狀發(fā)作之前，并且可以長(zhǎng)期存在，影響其長(zhǎng)期預(yù)后及社會(huì)功能[2]。抑郁癥狀在精神分裂癥中十分常見(jiàn)，幾乎約25%的精神分裂癥患者經(jīng)歷過(guò)抑郁障礙，還有更多的患者處于亞閾下的抑郁狀態(tài)，伴隨抑郁癥狀給患者帶來(lái)了更重的負(fù)擔(dān)，增加了他們的痛苦，在全球范圍內(nèi)，精神分裂癥患者的幸福感低于普通人群?？咕癫∷幨蔷穹至寻Y治療的基石，主要針對(duì)的是陽(yáng)性癥狀，大部分新型抗精神病藥可能有抗抑郁的作用，但單用時(shí)似乎并不能改善抑郁癥狀[3]，臨床上也更傾向于聯(lián)合用藥。有研究表明在精神分裂癥伴輕度抑郁癥狀患者中輔助使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)類藥物，可以顯著改善患者的抑郁癥狀[4]。聯(lián)用抗抑郁藥可能對(duì)這類患者有一定的益處。本研究旨在探究伴或不伴抑郁癥狀對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能影響的差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取來(lái)自青島市精神衛(wèi)生中心2019年6月～2020年6月的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-V)中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～60歲；(3)理解溝通內(nèi)容并能完成測(cè)驗(yàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾應(yīng)用抗抑郁藥或心境穩(wěn)定劑;(2)器質(zhì)性疾病所致精神障礙或伴心血管、肝、腎等疾病者；(3)精神發(fā)育遲滯者；(4)有視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)受損及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(5)妊娠及哺乳期婦女。共收集精神分裂癥患者60例，采用卡爾加里精神分裂癥抑郁量表中文版(Chinese Version of Calgary Depression Scale for Schizophrenia，CDSS-C)評(píng)估其抑郁癥狀，并由此分成不伴抑郁組(CDSS-C<6分)和伴抑郁組(CDSS-C≥6分)[5]。精神分裂癥不伴抑郁組共入組30例，男14例，女16例；平均年齡(41.47±9.15)歲；平均受教育年限(11.63±2.43)年；平均病程(14.80±9.53)年；平均住院數(shù)(8.37±8.39)次。精神分裂癥伴抑郁組30例，男13例，女17例；平均年齡(42.33±7.96)歲；平均受教育年限(11.83±2.12)年；平均病程(15.53±7.20)年；平均住院數(shù)(9.63±5.67)次。兩組間性別組成、年齡、受教育年限、病程、住院次數(shù)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 采用自制一般狀況調(diào)查表，收集所有入組對(duì)象的性別、年齡、受教育年限、病程、住院次數(shù)等一般資料。

1.2.2 癥狀評(píng)估 分別在基線時(shí)及治療后第8周末采用CDSS-C評(píng)估抑郁癥狀，同時(shí)使用陽(yáng)性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)評(píng)估臨床癥狀、可重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)(Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsycholo-gical Status，RBANS)評(píng)估認(rèn)知功能。

1.2.2.1 CDSS-C 卡爾加里精神分裂癥抑郁量表(Calgary Depression Scale for Schizophrenia，CDSS) 最早是由Addington等在20世紀(jì)90年代初提出，主要用來(lái)評(píng)定精神分裂癥患者的抑郁程度。該量表一共包含9個(gè)條目，分別是：抑郁情緒，絕望感，自我貶低，罪感性牽連觀念，病理性罪惡感，晨間抑郁，早醒，自殺，觀察到的抑郁表現(xiàn)。每個(gè)條目有4個(gè)可能的答案。分值為0～27分，分?jǐn)?shù)越高表明抑郁程度越重，一般以6分作為判斷是否伴有抑郁癥狀的界定值，中文版CDSS的信效度已得到檢驗(yàn)，可以有效地識(shí)別精神分裂癥的抑郁癥狀[5]。

1.2.2.2 PANSS 該量表用來(lái)評(píng)判精神分裂癥癥狀的嚴(yán)重程度，由陽(yáng)性癥狀量表、陰性癥狀量表和一般精神病理量表組成，共30項(xiàng)，每項(xiàng)使用1～7分的7級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重。

1.2.2.3 RBANS 由Randolph等編制，涵蓋認(rèn)知功能的即刻記憶、視覺(jué)廣度、言語(yǔ)功能、注意、延時(shí)記憶5個(gè)維度。該測(cè)驗(yàn)包括12個(gè)分測(cè)驗(yàn)：詞匯學(xué)習(xí)(0～40分)，故事復(fù)述(0～24分)，圖形臨摹(0～20分)，線條定位(0～20分)，圖畫命名(0～10分)，詞語(yǔ)流暢性(0～40分)，數(shù)字廣度(0～16分)，編碼測(cè)驗(yàn)(0～89分)，詞匯回憶(0～10分)，詞匯再認(rèn)(0～20分)，故事回憶(0～12分)，圖形回憶(0～20分)。其中詞匯學(xué)習(xí)和故事復(fù)述反映即刻記憶，圖形臨摹和線條定位反映視覺(jué)廣度，圖畫命名和語(yǔ)言流暢性反映言語(yǔ)功能，數(shù)字廣度和編碼測(cè)驗(yàn)反映注意，詞匯回憶、詞匯再認(rèn)、故事回憶和圖形回憶反映延時(shí)記憶。完成后根據(jù)美國(guó)常模將原始分轉(zhuǎn)換成量表分。分?jǐn)?shù)越低，認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重。

1.2.3 藥物治療 對(duì)精神分裂癥不伴抑郁癥狀的患者應(yīng)用奧氮平片(規(guī)格5 mg)治療，10 毫克/次，1次/日；對(duì)精神分裂癥伴抑郁癥狀的患者在應(yīng)用同等劑量的奧氮平片的基礎(chǔ)上，聯(lián)用鹽酸舍曲林片(規(guī)格50 mg)治療，50 毫克/次，1次/日。兩組患者均連續(xù)治療8周。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。組間連續(xù)變量資料比較使用t檢驗(yàn)，分類資料使用卡方檢驗(yàn)，探索精神分裂癥患者的抑郁癥狀與認(rèn)知功能的相關(guān)性使用相關(guān)性分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組CDSS-C、PANSS、RBANS評(píng)分比較 治療前，伴抑郁組CDSS-C評(píng)分、PANSS陰性癥狀分高于不伴抑郁組(P<0.05)，PANSS陽(yáng)性癥狀分以及RBANS總分及即刻記憶、視覺(jué)廣度、言語(yǔ)功能、注意和延時(shí)記憶維度分均低于不伴抑郁組(P<0.05)。治療后，伴抑郁組CDSS-C總分、PANSS陰性癥狀分均較治療前降低(P<0.05)，RBANS視覺(jué)廣度分較治療前升高(P<0.05)；且兩組PANSS總分及陽(yáng)性癥狀分、一般精神病理分均較各自治療前降低，兩組RBANS總分及即刻記憶、注意和延時(shí)記憶分均較各自治療前升高(P<0.05)。治療后，伴抑郁組CDSS-C評(píng)分高于不伴抑郁組(P<0.05)，PANSS陰性癥狀分和RBANS視覺(jué)廣度、言語(yǔ)功能分低于不伴抑郁組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組CDSS-C、PANSS、RBANS評(píng)分比較

續(xù)表1

2.2 治療前后兩組CDSS-C、PANSS、RBANS評(píng)分差值比較 治療后，伴抑郁組CDSS-C、PANSS、RBANS評(píng)分與治療前的差值均高于不伴抑郁組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組CDSS-C、PANSS、RBANS評(píng)分差值比較

2.3 抑郁癥狀與認(rèn)知功能相關(guān)性分析 治療前，伴抑郁組CDSS-C評(píng)分與RBANS總分及即刻記憶、視覺(jué)廣度、言語(yǔ)功能、注意和延時(shí)記憶維度分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 抑郁癥狀與認(rèn)知功能相關(guān)性分析

3 討論

精神分裂癥被稱為“精神癌癥”，其特征不僅是精神病理癥狀，還包括醫(yī)學(xué)共病、加速衰老、壽命縮短、認(rèn)知障礙和心理社會(huì)殘疾[6]。新型抗精神病藥物的出現(xiàn)能夠更好地治療患者的臨床癥狀，但是其功能預(yù)后似乎并沒(méi)有得到很大的改善，越來(lái)越多的研究開(kāi)始關(guān)注患者的心理健康及功能恢復(fù)。大部分認(rèn)知功能損傷在精神分裂癥患者首次癥狀發(fā)作前就已經(jīng)存在，影響認(rèn)知功能的因素有很多，主要有精神癥狀、病程、抗精神病藥物劑量、服藥依從性、代謝綜合征等，改善認(rèn)知功能可以顯著提高患者的功能預(yù)后、生活質(zhì)量等[7]。抑郁癥狀是精神分裂癥中不同于陰性癥狀的一個(gè)癥狀維度，疾病的不同時(shí)期伴發(fā)抑郁癥狀的患病率不同，其中急性期可高達(dá)60%，而在首次癥狀發(fā)作后發(fā)病率在20%～50%不等[8]。伴或不伴抑郁癥狀對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響是否具有差異性，這個(gè)疑問(wèn)尚未有定論。

本研究的結(jié)果表明無(wú)論伴或不伴抑郁癥狀，精神分裂癥患者的認(rèn)知功能均有各個(gè)維度的損傷，且伴抑郁癥狀者的認(rèn)知功能損傷更嚴(yán)重，這與既往的研究結(jié)果一致[9]。給予奧氮平治療后，不伴抑郁組的精神癥狀和整體認(rèn)知功能均有一定程度的改善，但在視覺(jué)廣度和言語(yǔ)功能方面改善不明顯。有研究發(fā)現(xiàn)奧氮平等第二代抗精神病藥對(duì)精神分裂癥患者的認(rèn)知功能有一定的治療作用[7]，但目前對(duì)于抗精神病藥改善認(rèn)知功能的治療作用尚有爭(zhēng)議，且這種作用受到藥物劑量、用藥時(shí)間、服藥依從性等方面的影響。而國(guó)內(nèi)外也有多項(xiàng)研究認(rèn)為認(rèn)知功能的改善與精神癥狀的改善有關(guān)[10～12]。治療后，伴抑郁組的精神癥狀和不同維度的認(rèn)知功能也得到改善，且改善程度較不伴抑郁組更明顯，這可能提示對(duì)于此類患者，在使用抗抑郁藥物治療抑郁癥狀后，可能會(huì)促進(jìn)其精神癥狀的緩解和認(rèn)知功能的恢復(fù)。對(duì)伴抑郁組治療前的CDSS-C評(píng)分與RBANS評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，CDSS-C評(píng)分與RBANS總分及各個(gè)因子評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)，這與Settem VVJ等[13]的研究結(jié)果相似，進(jìn)一步證實(shí)了抑郁癥狀對(duì)精神分裂癥患者的認(rèn)知功能有一定的負(fù)面影響，治療抑郁癥狀對(duì)改善認(rèn)知功能有一定的增益效應(yīng)。這提示應(yīng)該更加關(guān)注精神分裂癥伴隨抑郁癥狀的患者，可以嘗試在進(jìn)行抗精神病藥物治療的同時(shí)，輔助加用抗抑郁藥如舍曲林治療抑郁癥狀，從而進(jìn)一步幫助患者改善精神癥狀和認(rèn)知功能。

抑郁癥狀作為精神分裂癥的一個(gè)癥狀組成部分，其特點(diǎn)主要表現(xiàn)為絕望感、無(wú)助感和精神運(yùn)動(dòng)性遲滯，同時(shí)與妄想內(nèi)容相互影響，使得這類患者的病程一般較長(zhǎng)，且更易復(fù)發(fā)[14]。另外，伴抑郁癥狀的精神分裂癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)非常高[15]，抑郁癥狀可能是精神分裂癥患者自殺的重要危險(xiǎn)因素。盡管精神分裂癥患者的抑郁癥狀在臨床上如此重要，目前對(duì)其潛在的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制仍知之甚少。國(guó)外有學(xué)者提出，特定腦區(qū)(如前額葉皮層)的多巴胺能神經(jīng)傳遞功能障礙與抑郁癥狀和認(rèn)知功能障礙有關(guān)[2]，這可能有助于解釋本研究中抑郁癥狀與認(rèn)知功能的相關(guān)性。也有人認(rèn)為谷氨酸能系統(tǒng)也參與了抑郁癥狀和認(rèn)知功能損傷的過(guò)程。一項(xiàng)為期10周的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在氯氮平中輔助使用米諾環(huán)素后，對(duì)特定的認(rèn)知功能(如工作記憶領(lǐng)域)和抑郁情緒有著較為顯著的改善效果[16]。米諾環(huán)素是合成四環(huán)素衍生物，可以通過(guò)GluR1 AMPA受體亞型的膜定位增加谷氨酸能活性。

精神分裂癥早期的抑郁癥狀是未來(lái)自殘、自殺行為的重要預(yù)測(cè)因子，及早識(shí)別并干預(yù)精神分裂癥的抑郁癥狀可以改善其功能預(yù)后[8]。目前對(duì)這方面的研究較少，盡管有證據(jù)支持對(duì)精神分裂癥伴發(fā)抑郁患者使用抗抑郁藥有一定的益處，且并沒(méi)有使患者的精神癥狀惡化[17]，但就是否應(yīng)該對(duì)該類患者使用抗抑郁藥仍有不同的聲音。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于精神分裂癥伴抑郁癥狀的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)用抗抑郁藥，在使用足量足療程新型抗精神病藥仍不能改善抑郁癥狀后，聯(lián)用抗抑郁藥或心境穩(wěn)定劑能獲得較大的收益[18]。同時(shí)近年來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，物理治療如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)、心理治療如基于正念的認(rèn)知療法(MBCT)等對(duì)精神分裂癥患者的抑郁癥狀及認(rèn)知功能有較好的療效，可以考慮在臨床上推廣使用。

本研究有一定的局限性，首先，樣本量相對(duì)較小，研究期較短，沒(méi)有對(duì)治療后的伴抑郁組患者進(jìn)行較為長(zhǎng)期的隨訪，無(wú)法判斷治療抑郁癥狀對(duì)改善認(rèn)知功能的增益效應(yīng)是否具有持久性，對(duì)研究結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎解釋。其次，沒(méi)有對(duì)伴抑郁組進(jìn)行藥物治療分組對(duì)照研究，不能更充分說(shuō)明抑郁癥狀對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響，會(huì)在下一步研究中進(jìn)一步完善?？傊?，本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)精神分裂癥患者，伴或不伴抑郁癥狀，其認(rèn)知功能損傷程度不同，伴抑郁癥狀者其認(rèn)知功能可能損傷更嚴(yán)重，且抑郁癥狀減輕后對(duì)認(rèn)知功能的恢復(fù)具有一定的增益效應(yīng)，這提示應(yīng)該更加關(guān)注這類患者，加大力度研發(fā)輔助用藥以改善抑郁癥狀。在未來(lái)需要進(jìn)行大樣本、前瞻性隨訪對(duì)照研究探索抑郁情緒對(duì)精神分裂癥患者病程、精神癥狀和功能預(yù)后等方面的影響，探究抑郁癥狀與精神癥狀及認(rèn)知功能之間相關(guān)聯(lián)的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制，推進(jìn)相關(guān)輔助藥物的研發(fā)，優(yōu)化個(gè)體化治療。