血清NLR、sCD163及25-(OH)D水平在老年ICU呼吸機相關性肺炎預測及預后評估中的應用

孔慶寅，孫鑫，陳偉

上海中醫藥大學附屬龍華醫院ICU，上海200032

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP) 為醫院機械通氣過程中的常見并發癥，是造成ICU 高病死率的重要因素，發生率為15～60%[1]。中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）為臨床中重要的炎性指標，在感染性疾病如急性胰腺炎、重癥肺炎與膿毒癥的診療中有重要的應用價值[2]。可溶性血紅蛋白清道夫受體（soluble hemoglobin scavenger receptor，sCD163）是一種與感染性疾病關系密切的膜糖蛋白，僅在巨噬細胞和單核細胞中表達[3]。25 羥基維生素D [25 hydroxyvitamin D，25- (OH) D]為維生素D 的代謝物之一，能較好地衡量人體中維生素D 轉化能力和反映維生素D 含量，其水平在感染性疾病（如乙型肝炎、肺結核、呼吸道感染等）中呈下降趨勢[4]。已有研究顯示[5-7]，NLR、sCD163 及25- (OH) D 與肺炎均有關聯，但3 者與VAP 的關系尚不完全清楚。因此，本研究探討了血清NLR、sCD163 及25- (OH) D 水平在老年VAP 預測及預后評估中的應用意義，希望為臨床工作提供新的視角。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月-2020年10月上海中醫藥大學附屬龍華醫院ICU 的63 例VAP 患者納入觀察組，50 例非VAP 患者（ICU 的社區獲得性肺炎）納入對照組。納入標準：（1）VAP 符合《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》中相關診斷標準[8]；（2）年齡≥60 歲；（3）無凝血系統疾病及認知功能障礙；（4）臨床資料完整；（5）機械通氣前無肺部感染；（6）簽訂知情同意書。符合上述所有標準的病例納入本研究。排除標準：（1）心、肝、腎等機體重要功能異常；（2）合并惡性腫瘤及自身免疫性疾病；（3）呼吸機治療前3 個月有手術或氣管插管史；（4）入院前應用過維生素D補充劑或免疫抑制劑。具有上述任1 標準的患者不納入本研究。觀察組年齡、高血壓史、性別、體質量指數、機械通氣天數、冠心病史、糖尿病史、吸煙史以及APACHE Ⅱ評分相較于對照組差異無統計學意義（>0.05）（見表1）。本研究征得我院醫學倫理委員會批準。

表1 2 組患者一般資料

1.2 觀察指標與方法2 組患者入院次日清晨采集肘靜脈血5 mL，用血液離心機（北京萊博聯泰科技有限公司，型號H/T12MM）以3000 r/min 離心15 min，將血清分離，用酶聯免疫吸附法檢測血清sCD163、25- (OH) D 水平，試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供，儀器為深圳市恩科生物科技有限公司提供的Sunrise 酶標儀；用全自動五分類血細胞分析儀（上海聚慕醫療器械有限公司，型號BC-5310）測定中性粒細胞和淋巴細胞計數，計算NLR。所有操作嚴格按照說明書進行。記錄63 例VAP 患者28 d 內存活情況，統計死亡人數。

1.3 統計學分析 本研究數據使用SPSS22.0 軟件進行統計分析。以均數±標準差（±s）表示計量資料，經正態性檢驗與方差齊性檢驗后，正態分布且方差齊性的計量資料，2 組間比較行獨立樣本 檢驗；以例數和百分率表示計數資料，采用檢驗；用spearman 相關性分析血清NLR、sCD163 及25- (OH) D 水平在老年ICU 呼吸機相關性肺炎預后的相關性；用logistic回歸分析老年ICU 呼吸機相關性肺炎的影響因素；用ROC 曲線分析血清NLR、sCD163 及25- (OH) D 水平預測老年ICU 呼吸機相關性肺炎的價值<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組血清NLR、sCD163 及25- (OH) D 水平比較觀察組血清NLR、sCD163 水平高于對照組，差異具有統計學意義（<0.05）；觀察組血清25- (OH) D 水平低于對照組，差異具有統計學意義（<0.05）。見表2。

表2 2 組血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平比較（±s）

表2 2 組血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平比較（±s）

25-(OH)D（nmol/L）對照組( =50)觀察組( =63)組別 NLR（N/L）sCD163（pg/mL）images/BZ_75_245_1406_267_1430.png4.02±0.98 13.11±2.56-25.894<0.001 102.19±26.87 165.58±35.60-10.783<0.001 63.36±12.70 52.77±7.43 5.229<0.001

2.2 預后情況不同的VAP 患者血清NLR、sCD163 及25- (OH) D 水平比較 63 例VAP 患者28 d 內生存46 例，死亡17 例。死亡患者血清NLR、sCD163 水平高于生存患者，差異具有統計學意義（P<0.05）；死亡患者血清25- (OH) D 水平低于生存患者，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 預后情況不同的VAP 患者血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平比較（±s）

表3 預后情況不同的VAP 患者血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平比較（±s）

25-(OH)D（nmol/L）生存( =46)死亡( =17)預后 NLR（N/L） sCD163（pg/mL）images/BZ_75_245_2318_267_2341.png12.02±2.12 16.56±3.70-22.281<0.001 153.27±33.11 197.74±42.25 4.385<0.001 54.86±8.36 46.62±4.75 4.884<0.001

2.3 Spearman 相關性分析 血清NLR、sCD163 水平與老年ICU 呼吸機相關性肺炎患者死亡呈正相關（<0.05），血清25- (OH) D 水平與老年ICU 呼吸機相關性肺炎患者死亡呈負相關（<0.05）。見表4。

表4 血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平在老年ICU 呼吸機相關性肺炎預后的spearman 相關性分析

2.4 logistic 回歸分析 以老年ICU 呼吸機相關性肺炎為因變量（有=1，無=0），以年齡（<72.25 歲=0，≥72.25歲=1）、性別（女=0，男=1）、吸煙史（有=1，無=0）、高血壓史（有=1，無=0）、糖尿病史（有=1，無=0）、冠心病史（有=1，無=0）、體質量指數（<22.86 kg/m2=1，≥22.86 kg/m2=0）、APACHE Ⅱ評分（<26.01分=0，≥26.01 分=1）、機械通氣天數（<14.07 d=0，≥14.07 d=1）、NLR（<13.11 N/L=0，≥13.11N/L=1）、sCD163（<165.58pg/mL=0，≥165.58 pg/mL=1）、25- (OH) D（<52.77 nmol/L=1，≥52.77 nmol/L=0）為自變量，進行logistic 回歸分析顯示，血清NLR、sCD163 水平升高及25- (OH) D 水平下降是老年ICU呼吸機相關性肺炎發生的危險因素（<0.05）。見表5。

表5 血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平與老年ICU 呼吸機相關性肺炎logistic 回歸分析

2.5 ROC 曲線分析 血清NLR、sCD163、25- (OH) D水平預測老年ICU呼吸機相關性肺炎的價值差異無統計學意義（>0.05）；3 項指標聯合預測老年ICU 呼吸機相關性肺炎的價值明顯優于各項指標單獨預測（<0.05）。見表6和圖1。

表6 血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平對老年ICU 呼吸機相關性肺炎的預測價值

圖1 血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平預測老年ICU呼吸機相關性肺炎的ROC 曲線

3 討論

微生物學培養是臨床診斷VAP 的金標準[9]，但該方法耗時長，不能及時獲得診斷數據，容易延誤病情，導致治療不及時、抗菌藥物應用不當及患者住院時間延長等問題，進而對患者預后產生不利影響。因此，準確判定VAP 及預測患者預后情況，對于指導臨床診治VAP 及降低患者死亡率有著重要意義。

維生素D是一種通過紫外線光照或食物攝取合成的脂溶性維生素，為人體營養及代謝所必須，它能夠參與人體內鈣磷代謝調節和免疫調節，還能調節細胞內活性氧水平，緩解過氧化氫導致的細胞損傷。25-(OH) D 為維生素D 的代謝物之一，在人體內較為穩定且含量較高，其水平測定可以反映體內維生素D 營養狀況。有報道提到[10]，25- (OH) D 缺乏與自身免疫性疾病、心血管疾病、炎癥性疾病等發生、發展及預后轉歸有關。研究表明[11]，25- (OH) D 缺乏與肺功能損害關聯密切，是罹患肺炎的危險因子之一。本研究結果提示，25- (OH) D 老年ICU 呼吸機相關性肺炎患者中呈現低水平，25- (OH) D 水平下降是老年ICU 呼吸機相關性肺炎發生的危險因素，并與患者的死亡呈負相關。進一步分析，維生素D 能誘導內皮細胞分泌 防御素，刺激單核細胞釋放抗菌肽，從而提高人體的抗感染能力；肺部感染發生時，機體肺內皮細胞可將維生素D從無活性轉變為活性形式，上調抗菌肽水平，從而抵御感染。因此，維生素D 缺乏則會使機體抵御感染的能力減弱，導致ICU 呼吸機相關性肺炎的發生。臨床上應密切關注并監測老年ICU 患者的血清25- (OH) D 水平，對25- (OH) D 缺乏者進行及時補充將有助于預防VAP。NLR 為中性粒細胞/淋巴細胞比值，可評判全身炎癥狀態，與炎癥性疾病、腫瘤疾病、呼吸系統疾病等發病及預后密切相關[12]。研究顯示[13]，髖部骨折合并肺部感染時，患者外周血中炎癥細胞數量會明顯上升，引起NLR 升高。本研究顯示，觀察組血清NLR 水平高于對照組，死亡患者血清NLR水平高于生存患者，提示炎性指標NLR與VAP 發生及進展可能有關；多因素logistic 回歸分析顯示，NLR 數值增加是VAP 發生的危險因素；相關性分析顯示，NLR 數值與VAP 患者觀察期內死亡呈顯著正相關，提示NLR 對VAP 患者預后有一定評估價值。分析其原因，老年ICU 患者機體處于炎癥狀態，導致多種促炎細胞因子大量分泌并釋放，招募大量中性粒細胞，同時機體應激促使兒茶酚胺和皮質激素水平上調，導致淋巴細胞凋亡數目增加，從而引起NLR 升高，加重機體炎癥反應，進一步出現VAP。CD163 是一種單鏈跨膜分子，分子量約130kDa，能夠將血液循環中因紅細胞衰老或者溶血等而釋放的血紅蛋白清除。全身炎癥反應發生時，CD163 表達水平會升高，加強對血紅蛋白的清除作用[14]。sCD163 存在于機體組織液及血漿中，包含了CD163 的富半胱氨酸區，與CD163 有著相同的抑制炎癥效應。研究發現[15]，鏈球菌感染患者外周血sCD163 水平遠高于健康者，且其水平增加與患者多個臨床癥狀相關，sCD163 在診斷鏈球菌感染的價值上顯著優于C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)。另有研究顯示[16]，sCD163 水平能夠評估重癥胰腺炎(severe pancreatitis，SAP) 的病情嚴重程度和患者預后。本研究結果表明，sCD163 對VAP 發生及預后有著較好的評估作用，這與既往研究有著相似之處[17]，分析其因可能是高水平sCD163 使CD4+T 淋巴細胞活性受到抑制，進而抑制機體免疫功能，使呼吸道感染的抵抗能力減弱，從而增加VAP 易感性。本研究ROC 曲線顯示，血清NLR、sCD163 與25- (OH) D 水平聯合預測老年ICU 呼吸機相關性肺炎的AUC 為0.952，敏感性為95.25%，特異性為84.04%，準確性為91.69%，提示血清NLR、sCD163 與25- (OH) D 水平聯合對老年ICU 呼吸機相關性肺炎有較高的預測價值，即老年ICU 呼吸機相關性肺炎患者入院時血清 NLR>7.77 N/L、sCD163>133.21 pg/mL、25- (OH) D<55.77 nmol/L 時則可提示老年ICU 呼吸機相關性肺炎發生風險較大，這可為臨床診療提供一定的參考和指導。

綜上所述，血清NLR、sCD163 及25- (OH) D水平聯合檢測有助于預測老年ICU呼吸機相關性肺炎及評估患者預后情況，應加以監測。但本研究所選樣本量較小，隨訪時間短，納入及排除標準不完善，仍需進一步研究。