全身振動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用效果

張 翼 秦佳維 何澤祥 吳理劍 林毅恒 林秋祥

福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建泉州 362000

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的慢性骨性關(guān)節(jié)炎，與年齡的增長有關(guān)，以關(guān)節(jié)軟骨的退化和侵蝕、滑膜的炎癥、軟骨下骨的硬化和骨贅的形成為特征，臨床癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、變形和功能喪失等關(guān)節(jié)炎癥狀[1]。

我國KOA的患病率為8.1%，與國外流行病學(xué)調(diào)查相比，國內(nèi)KOA的發(fā)病率明顯高于髖骨關(guān)節(jié)炎，且呈現(xiàn)明顯的地域差異，即西南地區(qū)及西北地區(qū)明顯高于華北地區(qū)和東部沿海地區(qū)。從區(qū)域特征來看，農(nóng)村地區(qū)膝關(guān)節(jié)癥狀性骨關(guān)節(jié)炎的患病率高于城市地區(qū)[2]。國際上針對(duì)KOA的治療目標(biāo)以減輕疼痛、改善運(yùn)動(dòng)功能和提高患者生活質(zhì)量為主。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的最佳治療需要非藥物治療與藥物治療相結(jié)合，甚至需要手術(shù)干預(yù)。新版骨關(guān)節(jié)炎診療指南推薦骨關(guān)節(jié)炎患者，特別是早期患者，優(yōu)先選擇康復(fù)治療。在非藥物干預(yù)中，包括運(yùn)動(dòng)和物理治療在內(nèi)的康復(fù)治療可能是彌補(bǔ)疾病開始和最終手術(shù)干預(yù)之間差距的重要替代方法[3-5]。

目前在康復(fù)醫(yī)學(xué)科的KOA患者就診人數(shù)多，比例大，如何有效地治療KOA，成為康復(fù)醫(yī)學(xué)科中的一大熱點(diǎn)。近年來，全身振動(dòng)訓(xùn)練（whole body vibration training，WBV）因其在增強(qiáng)肌力、力量、平衡、功能或減輕疼痛等方面有較好的效果而被提出[6]。目前WBV已經(jīng)應(yīng)用于骨質(zhì)疏松、下腰痛等慢性肌肉骨骼疾病[7-8]。最近，使用WBV 已被推薦為一種有效和替代的選擇，以改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的功能[9]。但國內(nèi)的相關(guān)報(bào)道較為少見，故本研究選取于福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院接受康復(fù)的治療32例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，探討WBV 聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法在KOA 中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院接受康復(fù)治療的32例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各16例。觀察組中，男8例，女8例；年齡50～70歲，平均（60.38±6.30）歲；病程3～7個(gè)月，平均（5.13±1.36）個(gè)月；左側(cè)患病12例，右側(cè)患病4例。對(duì)照組中，男7例，女9例；年齡53～63歲，平均（51.94±6.14）歲；病程4～10個(gè)月，平均（7.13±3.16）個(gè)月；左側(cè)患病10例，右側(cè)患病6例。兩組性別、年齡、病程、患病情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。根據(jù)2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組修訂的《骨性關(guān)節(jié)炎診治指南》[10]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②年齡≥50歲；③X線片（站立位或負(fù)重位）顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；④活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）；⑤晨僵時(shí)間≤30 min。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①和②③④⑤條中的任意2 條，即可診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。（2）能遵從醫(yī)囑，治療期間不服用藥物及接受其他干預(yù)治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者；②膝關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的患者；③長期服用抗凝、類固醇類等藥物的患者；④患者伴嚴(yán)重的原發(fā)性心血管病變、肺臟疾病或其他影響其生存的嚴(yán)重疾病等。

1.4 治療方法

兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療。

1.4.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法治療，具體方法如下：

（1）肌力訓(xùn)練。①股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。患者仰臥于治療床上，將一毛巾卷或枕頭放置于膝關(guān)節(jié)下，使膝關(guān)節(jié)屈曲?；颊呱熘毕リP(guān)節(jié)，保持6 s，休息2 s，每組20個(gè)，每天3組，每周治療4次，治療8 周時(shí)間。②腘繩肌力量訓(xùn)練。患者站立位下，手握住平衡桿，在踝關(guān)節(jié)綁重量為3 kg的沙袋，讓患者屈曲膝關(guān)節(jié)至90°并維持6 s，每組20個(gè)，每天3組，每周治療4次，治療8 周時(shí)間，過程中需要避免髖關(guān)節(jié)發(fā)生屈曲動(dòng)作。③下蹲訓(xùn)練?；颊哒玖⑽幌?，屈曲髖、膝關(guān)節(jié)，但≥90°。作半蹲狀，堅(jiān)持30～40 s，每組20個(gè)，每天3組，每周治療4次，治療8 周時(shí)間[11]。

（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)?；颊哐雠P于治療床上，空中模擬蹬自行車動(dòng)作訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中患者最大角度屈髖屈膝，20個(gè)為1組，每組間隔1 min，每天3組，每周治療4次，治療8 周時(shí)間。

（3）有氧訓(xùn)練。患者于跑步機(jī)上訓(xùn)練，速度為60～70 步/min，每次30 min，每周治療4次，治療8 周時(shí)間[12]。

1.4.2 觀察組 觀察組患者在常規(guī)康復(fù)治療及運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合全身振動(dòng)治療，具體方法如下：患者在治療師的指導(dǎo)下，兩腳分開與肩同寬站立于振動(dòng)平臺(tái)上，膝關(guān)節(jié)屈曲0°～15°，雙手握住平臺(tái)扶手，振動(dòng)頻率為35～40 Hz，振動(dòng)幅度4～6 mm，每次治療時(shí)間為10 min，每天治療1次，每周訓(xùn)練4次，連續(xù)訓(xùn)練8 周時(shí)間。振動(dòng)平臺(tái)采用SW-VM10 聲波振動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)（韓國SONIX 公司）。參與治療的康復(fù)治療師均通過相應(yīng)的培訓(xùn)和考核。

對(duì)兩組患者均進(jìn)行康復(fù)宣教：對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)炎的病因、預(yù)防與治療相關(guān)知識(shí)的教育，調(diào)整和改變生活方式，保護(hù)膝關(guān)節(jié)。在膝關(guān)節(jié)癥狀發(fā)作期適當(dāng)休息以減輕炎癥反應(yīng)及關(guān)節(jié)疼痛，減少不合理的關(guān)節(jié)負(fù)重運(yùn)動(dòng)，避免長時(shí)間爬樓梯、爬山。在日常生活休閑娛樂、工作中注意保護(hù)膝關(guān)節(jié)，預(yù)防膝關(guān)節(jié)損傷。同時(shí)讓患者充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)患的密切配合是治療的關(guān)鍵，增加患者的依從性[13]。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在治療前和治療8周后，分別采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）和西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis，WOMAC）指數(shù)評(píng)定兩組患者的患膝疼痛和功能情況[14]。所有的評(píng)估都由未參治療的同一位醫(yī)師操作。

具體評(píng)估方式如下：①VAS評(píng)分。具體做法是在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0分，表示無痛；另一端為10分，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。通過VAS評(píng)分判斷患者在其日?；顒?dòng)期間經(jīng)歷的疼痛程度。②WOMAC指數(shù)，包括疼痛、僵硬、進(jìn)行日常生活的難度，共24個(gè)問題。其中疼痛部分有5個(gè)項(xiàng)目，僵硬部分有2個(gè)項(xiàng)目，日?；顒?dòng)難度部分有17個(gè)項(xiàng)目，總分96分，得分越高表示患者的病情越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較使用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用Fisher 確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分的比較

治療前，兩組患者的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療8周后，兩組患者的VAS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組患者治療8周后的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分的比較（分，）

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分的比較（分，）

組別例數(shù) 治療前 治療8周后 t值 P值觀察組對(duì)照組t值P值16 16 5.25±0.68 5.13±1.09 0.389 0.578 2.86±0.64 2.75±0.89 0.473 0.515 10.734 5.115＜0.001 0.002

2.2 兩組治療前后WOMAC指數(shù)的比較

治療前，兩組患者的WOMAC指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療8周后，兩組患者的WOMAC指數(shù)低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者治療8周后的WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后WOMAC指數(shù)的比較（分，）

表2 兩組治療前后WOMAC指數(shù)的比較（分，）

組別例數(shù) 治療前 治療8周后 t值 P值觀察組對(duì)照組t值P值16 16 60.50±5.70 59.00±7.34 0.645 0.762 31.88±4.05 37.25±5.31 4.773＜0.001 20.417 13.450＜0.001＜0.001

3 討論

本研究通過臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者采用WBV 療法（頻率為35～40 Hz，振動(dòng)幅度4～6 mm）聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，在治療8周后，觀察組患者的WOMAC指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Wang 等[15]研究得出相同結(jié)果，研究結(jié)果顯示，臨床治療中，KOA患者可以通過運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合振動(dòng)訓(xùn)練獲得更好的臨床效果。

Bokaeian 等[16]將28例KOA患者按照膝關(guān)節(jié)周圍肌肉訓(xùn)練是否聯(lián)合WBV分為兩組，其中力量訓(xùn)練組：在股四頭肌訓(xùn)練椅上練習(xí)伸膝與屈膝運(yùn)動(dòng)，每周3次，共8周，每次3組，組間隔2 min；聯(lián)合組：除力量訓(xùn)練外，受試者光腳站在振動(dòng)平臺(tái)上，振動(dòng)系數(shù)：振動(dòng)時(shí)間30～70 s，間隔時(shí)間與振動(dòng)時(shí)間相同，頻率25～30 Hz，每次振動(dòng)6～9組，每周3次，共8周。用Biodex測(cè)試儀進(jìn)行等速肌力測(cè)試，結(jié)果顯示，力量訓(xùn)練聯(lián)合振動(dòng)訓(xùn)練組顯著提高了受試者的峰力矩與總做功（P＜0.05）。Bokaeian 等[16]的研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似。

關(guān)于兩者聯(lián)合作用的機(jī)制可是由于WBV 通過垂直站立于振動(dòng)平臺(tái)的腳作用于人體，機(jī)械振動(dòng)刺激肌梭、腱梭等本體感受器，誘發(fā)有神經(jīng)支配的骨骼肌的牽張反射來增強(qiáng)其神經(jīng)肌肉的功能，從而增強(qiáng)了肌肉力量訓(xùn)練的效果，同時(shí)又可通過觸壓覺、本體感覺及前庭感覺的輸入，進(jìn)一步引起身體相應(yīng)的適應(yīng)性和神經(jīng)肌肉興奮性的改變[17]。

Li 等[18]的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持KOA 進(jìn)行股四頭肌強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)。Blackburn 等[19]將生理鹽水注入健康受試者膝關(guān)節(jié)內(nèi)，誘導(dǎo)股四頭肌抑制。然后分別進(jìn)行全身振動(dòng)、局部振動(dòng)與傳統(tǒng)股四頭肌強(qiáng)化訓(xùn)練進(jìn)行對(duì)照，實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全身振動(dòng)與局部振動(dòng)對(duì)股四頭肌肌力強(qiáng)化均明顯優(yōu)于對(duì)照（P＜0.05）。

張少偉等[20-21]研究顯示，WBV 明顯增強(qiáng)下肢屈曲、伸直肌群的力量。因此，WBV 改善了膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，可能增加肌肉力量方面等因素。Rogan 等[22]的Meta 分析結(jié)果顯示，長期進(jìn)行WBV 可以顯著增加老年人的本體感覺，從而提高姿勢(shì)穩(wěn)定性，改善平衡功能。

國外學(xué)者研究結(jié)果顯示，推薦WBV 為肌肉力量訓(xùn)練和平衡不良訓(xùn)練的有效替代方法[23]。WBV 無需做任何劇烈運(yùn)動(dòng)，即可在較短的時(shí)間內(nèi)增強(qiáng)肌力，可成為由于衰老和肥胖無法運(yùn)動(dòng)鍛煉的KOA患者的有效替代。WBV 聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法療效機(jī)制可能為增加股四頭肌肌力，提高膝關(guān)節(jié)本體感覺，達(dá)到膝關(guān)節(jié)功能上的改善。

綜上所述，全身振動(dòng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有較好的效果，可顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，因此，臨床保守治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎推薦使用WBV 聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法。

本研究由于樣本量較小，僅選擇一種振動(dòng)參數(shù)訓(xùn)練，缺乏與其他參數(shù)對(duì)比研究，因此尚不能確定最適合KOA患者的最佳振動(dòng)參數(shù)，今后需更大樣本及多方案的臨床研究。