知信行護理模式在慢性腎衰竭早期血液透析患者的應用

鄔小瓊

廣東省惠州市中心人民醫院血液凈化中心，廣東惠州 516000

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是因各類腎臟疾病導致的腎小球濾過率明顯下降及代謝紊亂的功能衰竭綜合癥[1]，其發病率呈現逐年增長態勢[2]。血液透析（HD）是終末期CRF的主要治療途徑，但在HD 治療早期，患者可能出現伴隨軀體反應，如睡眠障礙、口干、皮膚瘙癢，讓患者飲食、工作、生活做出較大改變，導致患者出現身心不適癥狀，嚴重影響患者的生存質量[3]，加強對早期HD患者的關注，提升患者生存質量是臨床關注重點。知信行的模式是一種獲取支持、產生信念和改進行為系統干預理論，以心理學理論為基礎，由刺激理論和認知理論組成，廣泛用于臨床實踐中[4]。本研究將該模型用于CRF早期HD患者護理管理中，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月～2019年4月惠州市中心人民醫院診療的CRF患者為研究對象。納入標準：①臨床診斷符合CRF[5]；②首次接受動靜脈瘺，接受HD時間≤1個月；③病情相對穩定且具備良好理解及認知功能，已簽署知情同意書。排除標準：①合并其他系統嚴重并發癥者；②處于孕期及哺乳期婦女；③認知功能損害或精神疾病者。將納入80例患者通過隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各40例，對照組脫落2例，最終為38例。對照組中，男23例，女15例；平均年齡（48.05±10.08）歲；原發疾病：腎小球腎炎13例，高血壓腎病11例，糖尿病腎病8例，其他6例。觀察組中，男24例，女16例；平均年齡（48.68±9.73）歲；原發疾病：腎小球腎炎15例，高血壓腎病12例，糖尿病腎病9例，其他4例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理模式，對患者進行常規健康宣教，指導飲食宜忌原則、癥狀自我觀察、合理用藥、心理護理內容，患者出院后每月1次電話隨訪，協助解決患者居家治療中存在問題。

1.2.2 觀察組 進行知信行護理模式，具體措施如下。①建立知信行的管理小組：由1名心理科醫生，3名護士，2名醫生組成，具備10年以上工作經驗，所有組員通過知信行的理論與實踐相關培訓。②知識培訓：疾病相關知識培訓是健康宣教的基礎，通過宣教手冊、宣教視頻和講座等形式，圍繞CRF 和HD的相關知識培訓；對患者的疑問通過一對一的方式解答。③信念支持：是保證健康宣教的動力，首先通過開展1次案例教學形式對患者心理干預，選擇2名心理素質良好且病情控制穩定患者配合心理醫生心理干預，引導患者積極面對疾病，讓患者認知到積極配合治療是改善預后關鍵；其次引導患者樹立信心，根據患者的性格特征和健康問題干預，讓患者認識到通過自身努力可達到穩定病情、延緩病程作用；再次建立由醫生、護士及家屬組成的社會家庭支持系統，建立微信群，讓患者感受到醫護人員及家屬支持與照顧，降低其內心恐懼情緒。④行為干預：在患者掌握疾病知識和建立健康信念基礎上，引導患者做出行為改變。首先，發給《CRF 血液透析患者隨訪管理手冊》，指導患者記錄居家康復期的飲食、運動、飲水、服藥及血壓變化，由隨訪人員通過微信與患者互動，及時解決患者現存問題。其次，每2 周組織1次病友交流活動，通過6～8 人小組內部分享，對個人近階段生活、治療、藥物使用、定期復診、自我檢測方面存在問題及取得進步歸納總結，由研究人員現場指導，最后由研究人員及患者共同決定維持或調整計劃。隨訪期限至出院后3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

①心理狀態：分別用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）對患者進行評價，兩量表包括20個條目，各條目計1～4分，原始分總分20～80分，經過換算為標準分=原始分×1.25，自評分越高說明患者所對應焦慮或抑郁情緒越嚴重[6]。②自我護理能力：采用Kearney 等制定自我護理能力量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）評估，該量表共有43個條目，包含自我概念、健康知識水平、自我責任感及自我護理技能4個維度；該量表采用Likert 4級評分法，得分在43～172分，得分越高則表明個體的自我護理能力越好[7]。③生活質量：采用簡明健康情況測定量表（short form 36-item health durvey，SF-36）進行評估，該量表有36個條目，包含總體健康、生理機能、生理職能、活力狀態、機體疼痛、精神健康、社會職能以及情感職能8個維度，各維度均按標準分為100分計算，得分越高表明生活質量越高[8]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后心理狀態的比較

干預前兩組的SAS和SDS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組的SAS和SDS評分低于干預前，且觀察組的SAS和SDS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組干預前后心理狀態的比較（分，）

表1 兩組干預前后心理狀態的比較（分，）

與本組干預前比較，*P＜0.05

組別例數 SAS評分干預前 干預后SDS評分干預前 干預后觀察組對照組t值P值40 38 62.75±9.36 63.32±8.98 0.272 0.786 42.13±7.58*52.89±9.47*5.556 0.000 63.73±7.47 62.58±9.78 0.583 0.561 46.55±7.39*54.47±9.62*4.090 0.000

2.2 兩組干預前后自我護理能力的比較

干預前兩組的ESCA各維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組的ESCA各維度評分高于干預前，且觀察組的ESCA各維度評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組干預前后ESCA各維度評分的比較（分，）

表2 兩組干預前后ESCA各維度評分的比較（分，）

組別 自我概念 健康知識水平 自我責任感 自我護理技能觀察組（n=40）干預前干預后t值P值對照組（n=38）干預前干預后t值P值21.45±4.81 29.38±4.87 7.704 0.000 29.13±6.16 41.28±6.45 9.206 0.000 20.98±5.35 28.58±6.66 5.609 0.000 27.58±6.06 39.83±4.75 10.529 0.000 t 兩組干預前比較值P 兩組干預前比較值t 兩組干預后比較值P 兩組干預后比較值22.24±4.07 23.13±3.94 0.915 0.366 0.778 0.439 6.209 0.000 28.76±6.63 29.21±5.73 0.320 0.751 0.250 0.803 8.715 0.000 20.58±5.54 21.18±4.18 0.637 0.528 0.321 0.749 5.833 0.000 28.79±4.21 30.97±5.03 2.474 0.018 1.023 0.310 7.987 0.000

2.3 兩組干預前后生活質量的比較

干預前兩組的SF-36 各個維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組的SF-36 各維度評分高于干預前，且觀察組的SF-36 各維度評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組干預前后SF-36 各維度評分的比較（分，）

表3 兩組干預前后SF-36 各維度評分的比較（分，）

組別 生理機能 生理職能 機體疼痛 總體健康 活力狀態 社會職能 情感職能 精神健康觀察組（n=40）干預前干預后t值P值對照組（n=38）干預前干預后t值P值69.45±8.35 82.48±8.38 8.117 0.000 66.38±8.33 79.60±5.97 11.299 0.000 69.50±9.54 83.33±7.31 9.875 0.000 64.48±10.28 82.13±6.64 13.596 0.000 64.25±9.45 80.08±4.84 12.088 0.000 68.08±7.68 83.75±6.05 13.227 0.000 65.70±8.63 82.55±4.98 15.770 0.000 67.78±9.10 84.30±5.09 12.529 0.000 t 兩組干預前比較值P 兩組干預前比較值t 兩組干預后比較值P 兩組干預后比較值70.11±8.27 76.84±7.61 6.585 0.000 0.348 0.729 3.103 0.003 66.05±6.85 71.53±6.51 5.234 0.000 0.186 0.853 5.712 0.000 68.76±6.16 75.95±6.98 8.511 0.000 0.403 0.688 4.553 0.000 63.58±9.77 74.44±8.13 9.831 0.000 0.394 0.695 4.577 0.000 63.97±9.62 72.74±7.74 7.646 0.000 0.128 0.899 5.044 0.000 68.37±7.09 76.97±6.48 8.177 0.000 0.175 0.862 4.777 0.000 65.39±8.26 74.68±7.45 8.108 0.000 0.159 0.874 5.506 0.000 68.53±9.34 75.82±7.37 6.586 0.000 0.360 0.720 5.939 0.000

3 討論

研究顯示[9]，HD患者伴隨不良反應發生率達19.3%～75.7%，而皮膚干燥、瘙癢、失眠、口干、乏力、性欲減退等癥狀的發生率超過50%，在透析早期更明顯。但在患者治療及護理中，醫護人員對患者臨床癥狀管理意識不足，認為上述癥狀是透析不可避免的，導致患者得到的生理和心理支持遠遠不足[10]。自我護理指患者為維持生命，促進身心健康而進行的自我照顧活動[11]；良好的自我護理能力可有效降低患者在疾病治療及康復中的不適反應，改善臨床癥狀[12]。而自我護理能力的提升以獲取疾病相關知識為前提，將所學到的知識用于自身健康促進實踐中，以達到促進健康的目的。加強對HD 早期患者健康管理，提升其健康知識水平和自我護理能力是臨床關注重點。

本研究結果顯示，干預后觀察組的SAS和SDS評分低于對照組，ESCA各維度評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示知信行的護理模式可有效改善CRF早期HD患者的負面情緒，有效提升其自我護理能力。CRF是一種病情嚴重、預后較差及病程較長難治性疾病，雖在醫療技術高速發展下，患者的生存率得到明顯提高，但患者在離院后相當長時間內仍需獨立進行生活照顧和治療配合[13]，尤其在HD早期，患者飲食習慣、循環狀態的變化，患者可表現出明顯不適應癥狀。知信行理念認為個體健康行為是受個體對疾病認知和信念的影響，其中認知是基礎，信念是動力，行為是結果[14]，本研究以知信行為理論框架，通過疾病相關知識宣教提升患者對疾病的認知水平，以成功案例為基礎心理干預強化信念支持，引導患者建立在疾病管理的自我責任感，同時進行積極應對。此外，在院外強化來自家屬、病友、醫護人員家庭和社會支持，通過定期反饋交流的形式持續糾正，以達到持續改善臨床癥狀的目的，能幫助建立積極的應對模式，糾正負面情緒，改善自我護理能力[4]。

在生存質量方面，本研究結果顯示干預后觀察組的SF-36 各維度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示知信行的護理模式可提升CRF早期HD患者的生活質量。由于CRF患者病情長且多借助HD 方式進行腎替代治療，除了感染、皮膚瘙癢、睡眠質量下降等諸多并發癥外，患者受到焦慮、抑郁等負面情緒及失業、貧窮、角色適應不良及社交障礙多方面的不良影響[15]。本研究通過知信行管理模式有效將健康宣教手冊、健康講座、心理干預、社會支持等措施綜合運用，通過強化患者對疾病認知水平，引導患者通過增強疾病管理能力以提升軀體健康狀態[16]，又可緩解負面情緒以提升其心理健康水平，同時還可通過社會支持和病友互助以促進其角色的適應[17]，而全面滿足患者在生理、心理和社會方面需求，改善生活質量。此外，本研究結果顯示，對照組的生活質量各維度的評分高于干預前，提示常規護理干預也能在一定程度上提高CRF患者生活質量，這可能與患者病情治療和護理措施執行逐步好轉有關[18]。

綜上所述，知信行的護理模式能有效改善CRF早期HD患者的負面情緒，提高其疾病自我護理能力和生活質量，值得臨床推廣應用。