按病種付費的醫(yī)保精細化管理系統(tǒng)設(shè)計

吳 芳

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院) 安徽 合肥 230001

1 引言

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)療保險制度的不斷健全，我國的醫(yī)保覆蓋面愈來愈廣，醫(yī)療需求也不斷增長，但醫(yī)保基金增速低于醫(yī)保籌資增速，導(dǎo)致醫(yī)保基金緊張。為緩解和控制當(dāng)前醫(yī)保基金告急的局面，各級醫(yī)療保險機構(gòu)都在努力制定醫(yī)保控費政策，實行醫(yī)保的精細化管理，嚴控醫(yī)保基金支出，提高醫(yī)保基金的使用效率。

安徽省農(nóng)合辦應(yīng)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)要求，推出新農(nóng)合支付方式改革[1]，于2014年在三級甲等醫(yī)院推行農(nóng)合51種常見病按病種付費試點工作，后又陸續(xù)增加多種常見病納入按病種付費管理。一般“按病種付費”是指根據(jù)病種或病種分組測算的醫(yī)療費用支付標(biāo)準。社保機構(gòu)按照該標(biāo)準，結(jié)合基金支付比例和住院人次向定點醫(yī)療機構(gòu)支付住院費用[2]。根據(jù)省農(nóng)合辦提供的計算方法[3]，患者的自付費用等于患者就診總費用乘以自付比例，醫(yī)院承擔(dān)的費用等于患者就診總費用減去定額標(biāo)準，然后乘以基金支付比例。如果醫(yī)院未控制好患者的就診費用，導(dǎo)致就診費用超過基金補償定額，不僅會增加患者的就醫(yī)負擔(dān)，也會給醫(yī)院帶來損失[4]。因此，在當(dāng)前的形勢下，我院為合理利用醫(yī)保基金，規(guī)范醫(yī)護人員的醫(yī)療行為，按病種付費的醫(yī)院HIS醫(yī)保精細化管理系統(tǒng)應(yīng)運而生。

2 醫(yī)保控費的閉環(huán)管理

按病種付費的特點是，不管該病種患者實際就診費用是多少，醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)只提供每個病種對應(yīng)的治療方式一個定額醫(yī)保統(tǒng)籌基金，超過定額的就診費用，由患者和醫(yī)療機構(gòu)共同承擔(dān)，這就要求醫(yī)療機構(gòu)進行控費。以前醫(yī)療機構(gòu)控費方式就是單純的依靠醫(yī)護人員來控制，而這種方式顯然對醫(yī)護人員的要求過高，并且這種控費方式不一定能達到控費的目的。因此，醫(yī)院HIS急迫需要對此類病種進行醫(yī)保精細化管理控費。

若患者就診結(jié)束，并且費用已經(jīng)超標(biāo)，就無法實行控費，因此具體方案要以預(yù)防和控制為主，分析反饋為輔，即首先要制定控費規(guī)則，醫(yī)護人員在診療一開始就有意識開展診療活動；然后，在診療過程中，系統(tǒng)對醫(yī)護人員的診療行為進行監(jiān)控，醫(yī)護人員和醫(yī)保辦對按病種付費患者整個診療過程產(chǎn)生的費用進行監(jiān)控，以使他們對整個費用產(chǎn)生的過程有個清晰了解，掌控費用花費過程，從而保證按病種付費患者費用不超標(biāo)；在診療結(jié)束后，相關(guān)部門再進行費用分析，以修訂更加合理的新規(guī)則進行防控。這樣一個閉合管理的控費過程就形成了HIS的醫(yī)保控費模塊。該閉環(huán)管理如下圖所示。

圖1 醫(yī)保控費的閉環(huán)圖

3 按病種付費的醫(yī)保精細化管理

3.1 規(guī)則定義

(1)診斷控制規(guī)則:對醫(yī)生下的診斷進行判斷，如符合按病種付費的病種，系統(tǒng)給出提示或控制，讓其執(zhí)行按病種付費方式進行診療，以防醫(yī)生為規(guī)避風(fēng)險未執(zhí)行按病種付費而導(dǎo)致后期醫(yī)保基金的核減。

(2)藥品控制規(guī)則:根據(jù)省衛(wèi)生部門對全省患者費用分析，得出25種可替代藥品，這些藥品要遵循第二年費用不超過第一年的60%，然后逐年遞減。我院參照該建議，在藥品庫中篩查100多種相關(guān)藥品并分類，按同類藥品費用不超過前一年的60%規(guī)則進行控制。

(3)材料控制規(guī)則:將按病種付費病種的常用材料列舉出來，形成一個合理的材料目錄，當(dāng)醫(yī)護人員使用目錄外的材料，系統(tǒng)會給出提示或控制。

3.2 方案設(shè)計與實現(xiàn) 我院使用InterSystems的Caché數(shù)據(jù)庫與Ensemble集成平臺。Caché提供完整的第三方工具支持，采用JQuery框架做B/S架構(gòu)界面，后臺采用M語言，接口采用WebService方式 。

(1)后臺系統(tǒng)設(shè)計。后臺系統(tǒng)共有5個部分，分別為:

病種信息:維護病種編碼與治療方式，病種描述，病種限價，報銷金額等；

知識庫:維護控制的藥品和材料信息；

個人醫(yī)保管控:針對一些特殊患者需要放開控制，即可以針對特殊患者開啟或關(guān)閉控制；

科室病種診斷管控:臨時科室不需要對某些特定病種控制，即可以針對這些科室放開相應(yīng)病種控制；

按病種付費患者費用監(jiān)控:監(jiān)控患者的費用信息。

(2)前臺系統(tǒng)控制。患者到達，醫(yī)生給出診斷，如果是常見病病種，系統(tǒng)首先判斷該科室是否已放開該病種控制，若放開控制，則系統(tǒng)對該科室該病種不控費，若未放開控制，則執(zhí)行按病種付費控制；若執(zhí)行按病種控費，醫(yī)護人員在錄入醫(yī)囑材料或藥品時，系統(tǒng)會掃描知識庫，若錄入的材料在知識庫中，則系統(tǒng)不控制，材料可正常錄入，反之，系統(tǒng)控制不讓錄入；若錄入的藥品在知識庫中，則系統(tǒng)控制不讓錄入，反之，系統(tǒng)不控制，藥品可正常錄入；若醫(yī)生判斷該患者有特殊病情需要放開該患者的控制，則可以申請系統(tǒng)放開控制。醫(yī)生在整個診療過程中都可以監(jiān)控患者的費用情況。前臺系統(tǒng)控制邏輯圖如下:

圖2 前臺系統(tǒng)控制邏輯

3.3 效果與分析 我院HIS在未上按病種付費的醫(yī)保控費系統(tǒng)之前，醫(yī)護人員處于被動的狀態(tài)，即要關(guān)注患者的治療，還要時刻注意費用是否超標(biāo)，自從該系統(tǒng)上線后，醫(yī)護人員可以將更多精力放到患者的治療過程中，醫(yī)院也從原來的虧損轉(zhuǎn)變成略有結(jié)余的狀態(tài)。分析原因有兩個方面:一方面，醫(yī)護人員在診療的過程中，對患者費用有個整體的把握，并且系統(tǒng)對其行為進行干預(yù)；另一方面，相關(guān)部門也進行費用監(jiān)控，并不斷調(diào)整更加有利的控費規(guī)則和知識庫信息。

4 結(jié)論

醫(yī)院通過全流程、閉環(huán)管理、多角色參與的醫(yī)保控費系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)院的按病種付費醫(yī)保精細化管理，有效管控了醫(yī)保基金的使用，不僅降低了患者就診費用，而且醫(yī)院也獲得了社會效益，達到了醫(yī)保患者，醫(yī)保中心和醫(yī)院三方的共贏局面。隨著醫(yī)保政策的不斷調(diào)整，醫(yī)院HIS也須與時俱進，在未來還要不斷探索和完善更有效的醫(yī)保精細化管理方案。