多學(xué)科團隊協(xié)作的延續(xù)性干預(yù)對急性腦卒中患者焦慮抑郁情緒及康復(fù)的影響

姜 虹 趙青華 楊水利 張楚珺 馬 寧 黃 榮 喬盼盼

1）河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開封475000 2）河南科技大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 洛陽471000

腦卒中是一種常見的腦血管疾病，好發(fā)于老年群體，發(fā)病后往往影響患者的生活質(zhì)量，并引起肢體功能障礙，給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)［1-2］。急性腦卒中患者具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率等特點，嚴重危害人們的健康［3-6］。隨著急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新的治療方法和護理手段不斷進步，急性腦卒中的病死率逐漸降低，但存活患者大多遺留不同程度的功能性殘疾和心理障礙，焦慮和抑郁發(fā)生率較高［7-10］，如不能得到即使有效控制，不僅給患者心理造成痛苦，而且嚴重影響其康復(fù)和預(yù)后，應(yīng)引起高度重視。目前對于急性腦卒中患者，單學(xué)科延續(xù)性干預(yù)護理的應(yīng)用已經(jīng)成熟，也取得較好的成績，但單學(xué)科延續(xù)性干預(yù)多由護士主導(dǎo)，對患者的病情、治療方案、心理障礙等缺乏全面系統(tǒng)的了解，需要更加完善。近年來多學(xué)科團隊協(xié)作干預(yù)模式應(yīng)運而生，其主要是指遵從循證醫(yī)學(xué)的理念，以涉及的相關(guān)疾病專業(yè)的醫(yī)生和護理人員為醫(yī)療小組，建立有利于診療、護理的規(guī)范化、系統(tǒng)性、延續(xù)性的診療方案，全方位促進患者的康復(fù)［11-13］。

本研究主要納入臨床治療后存活且存在焦慮、抑郁的急性腦卒中患者，探討多學(xué)科團隊協(xié)作的延續(xù)性干預(yù)對急性腦卒中患者焦慮、抑郁療效及康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性納入河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016-01—2019-12收治的急性腦梗死患者96例。納入標準：（1）腦卒中的診斷符合全國第4 屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《腦卒中診斷標準》［14］，經(jīng)MRI或CT檢查明確診斷；（2）首發(fā)生腦卒中，且發(fā)病到入院不超過24 h；（3）患者住院時間均超過4 周且存活；（4）患者入院后采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）［15-16］評估均存在焦慮和抑郁情況；（5）入院后患者Glasgow 昏迷量表評分≥8 分，經(jīng)急救治療后病情穩(wěn)定，意識清醒；（6）患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）有精神疾病史、失語、智力障礙性疾病或其他嚴重的心、肝、腎等功能性和器質(zhì)性病變者；（2）治療和延續(xù)性護理中途退出者。

根據(jù)護理干預(yù)方式的不同分為常規(guī)護理組（n=45）和多學(xué)科團隊協(xié)作延續(xù)性干預(yù)組（干預(yù)組，n=51）。常規(guī)護理組男25 例，女20 例；年齡53～78 例，平均63.4 歲；病變類型：腦梗死34 例，腦出血11 例；病程3～21 h，平均11.3 h。干預(yù)組男28例，女23例；年齡54～76 例，平均63.6 歲；病變類型：腦梗死39例，腦出血12 例；病程5～23 h，平均11.5 h。2 組患者性別、年齡、病變類型、病程比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)護理組：患者入院后進行常規(guī)的緊急救治和急救護理，病情穩(wěn)定后給予常規(guī)護理。住院期間管床醫(yī)師全面系統(tǒng)地為患者制定合理的、適合患者的個性化治療方案，并對其病情進行動態(tài)評估，根據(jù)需要隨時調(diào)整治療方案，管床護士根據(jù)管床醫(yī)師的醫(yī)囑，全面認真完成常規(guī)治療和護理工作，如用指導(dǎo)患者用藥、合理飲食、康復(fù)訓(xùn)練、健康教育、心理疏導(dǎo)等。患者出院時登記患者的微信、電話等聯(lián)系方式，為患者制定出院后用藥方案、飲食注意事項、康復(fù)訓(xùn)練方案，囑咐患者定期隨訪，并通過微信、電話的方式隨時接受患者及其家屬咨詢。

干預(yù)組：（1）成立多學(xué)科協(xié)作團隊：團隊人員主要包括神經(jīng)科醫(yī)師、神經(jīng)科主管護士、臨床藥劑師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復(fù)訓(xùn)練師。根據(jù)患者個體需求，如出現(xiàn)其他并發(fā)癥，請相關(guān)科室醫(yī)生臨時加入團隊進行會診［17-18］。所有團隊人員參與多學(xué)科團隊協(xié)作培訓(xùn)，且選擇的團隊人員均具有豐富的臨床經(jīng)驗、較強的學(xué)習(xí)能力和溝通能力。多學(xué)科會診的地點為神經(jīng)內(nèi)科，選擇一名護師擔(dān)任多學(xué)科團隊成員間的聯(lián)絡(luò)人［19］。團隊成員固定，分工明確，相互協(xié)作。（2）團隊人員的職責(zé)和分工：神經(jīng)科醫(yī)師：全面負責(zé)急性腦卒中患者的診治，為患者制定個性化的治療方案和長期康復(fù)計劃，也是多學(xué)科團隊協(xié)作會議的主要主持者。神經(jīng)科主管護士：多學(xué)科團隊聯(lián)絡(luò)員組織多學(xué)科團隊協(xié)作會議，是患者的管床護士，負責(zé)患者的全面的護理工作，執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑，對患者進行護理評估，制定并落實患者的護理、延續(xù)性護理計劃和健康教育的宣傳工作［20-22］，同時負責(zé)督促并落實多學(xué)科團隊成員提出的診療、護理建議。臨床藥劑師：對神經(jīng)科主管醫(yī)師給出的用藥方案提出合理建議，并給出并發(fā)多種疾病患者的用藥方案，監(jiān)督并檢查患者用藥后的不良反應(yīng)，根據(jù)不良反應(yīng)情況及時調(diào)整聯(lián)合用藥方案，減少不良反應(yīng)。心理咨詢師：評估患者及家屬的心理狀況，如通過焦慮、抑郁量表評估患者的焦慮、抑郁情況。如果患者及家屬存在心理問題，及時干預(yù)、疏導(dǎo)患者及家屬的心理問題。采用訪談方式鼓勵腦卒中患者改變酗酒、吸煙、高脂高鹽飲食等不良生活習(xí)慣和方式。營養(yǎng)師：評估患者的飲食習(xí)慣及營養(yǎng)情況，制定適合患者的飲食營養(yǎng)方案，并細致交代患者及家屬出院后的飲食注意事項，合理健康飲食。康復(fù)訓(xùn)練師：全面了解患者病情，評估患者的心臟、肺部功能和肌力情況，制定院內(nèi)和院外的康復(fù)計劃，并指導(dǎo)和督促患者及家屬全面執(zhí)行，在康復(fù)治療過程中及時評估患者的康復(fù)效果，根據(jù)患者的康復(fù)情況及時調(diào)整康復(fù)方案，并制定下一階段康復(fù)計劃。（3）制定規(guī)范的多學(xué)科團隊協(xié)作流程：①在腦卒中急性期，病情穩(wěn)定后管床醫(yī)師和管床護士組織多學(xué)科團隊會議，初次評估患者病情，根據(jù)評估結(jié)果制定相應(yīng)的治療和護理方案，有焦慮、抑郁癥狀的患者，著重由心理咨詢師進行心理疏導(dǎo)；②住院過程中動態(tài)評估患者治療和康復(fù)情況，根據(jù)情況調(diào)整方案；③出院前多學(xué)科團隊進行出院評估，并制定出院后延續(xù)性干預(yù)護理方案［23-25］，并由專門護理人員與患者通過微信群、電話等建立聯(lián)絡(luò)方法，保證出院后隨時與患者和家屬保持聯(lián)系，通過微信或微信群以文字、語音、圖片或視頻等形式發(fā)布患者恢復(fù)期相關(guān)的健康知識及多學(xué)科團隊為患者量身制定的康復(fù)訓(xùn)練計劃，醫(yī)護人員24 h在線輪流值班，第一時間解決患者提出的問題，指導(dǎo)患者個人康復(fù)訓(xùn)練，回收患者康復(fù)反饋。

2 組患者出院后均遵醫(yī)囑定期復(fù)查，并接受隨訪。干預(yù)3個月后，再次評估患者恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標 （1）比較2組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁情況，分別于入院當(dāng)日（即干預(yù)前）和干預(yù)3個月后（干預(yù)后）評估患者焦慮、抑郁情況，采用SAS 和SDS評估，SAS 評分≥50 分為焦慮，SDS 評分≥53 分為抑郁，評分越高，提示焦慮、抑郁程度越嚴重。（2）比較2組患者預(yù)后情況。采用日常生活活動能力評估量表（activities of daily living，ADL）［26］和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）［27］評估患者預(yù)后情況，ADL評分共100分，評分越高，患者自主生活能力越強；NIHSS 評分共34分，評分越高，患者神經(jīng)功能越差，評分越低，患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好。（3）比較2 組患者干預(yù)3 個月后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，2 組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，2組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁情況比較 干預(yù)前常規(guī)護理組和干預(yù)組患者SAS 評分和SDS 評分比較無顯著性差異（P＞0.05）。干預(yù)后2 組SAS 評分和SDS 評分均較干預(yù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），且干預(yù)組SAS 評分和SDS 評分明顯低于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 2 組患者預(yù)后情況比較 干預(yù)前2 組ADL 評分和NIHSS 評分比較無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)后2組患者ADL評分明顯增加，NIHSS評分明顯降低，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。干預(yù)后干預(yù)組ADL評分較護理組明顯升高，NIHSS評分明顯降低，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 2 組患者干預(yù)3 個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)3 個月常規(guī)護理組患者中出現(xiàn)4 例吞咽困難，2 例腦源性痙攣，2 例肩手綜合征，并發(fā)癥發(fā)生率為17.78%；多學(xué)科團隊協(xié)作延續(xù)性干預(yù)組患者出現(xiàn)1例腦源性痙攣，1 例吞咽困難，并發(fā)癥發(fā)生率為3.92%。多學(xué)科團隊協(xié)作延續(xù)性干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.919，P=0.027）。見圖1。

表1 2組患者干預(yù)前后SAS評分、SDS評分比較（分，±s）Table 1 Comparison of SAS scores and SDS scores before and after intervention in the two groups （scores，±s）

表1 2組患者干預(yù)前后SAS評分、SDS評分比較（分，±s）Table 1 Comparison of SAS scores and SDS scores before and after intervention in the two groups （scores，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.001；與常規(guī)護理組干預(yù)后比較，#P＜0.05

組別常規(guī)護理組n 45時間干預(yù)前干預(yù)后t值P值干預(yù)組51干預(yù)前干預(yù)后t值P值SAS評分55.4±4.3 48.6±4.7*114.039＜0.001 55.5±4.6 40.7±3.8*#132.116＜0.001 SDS評分58.7±6.6 52.4±6.3*140.872＜0.001 58.6±6.4 42.3±5.3*#105.823＜0.001

表2 2組患者ADL評分、NIHSS評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of ADL scores and NIHSS scores of the two groups of patients （scores，±s）

表2 2組患者ADL評分、NIHSS評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of ADL scores and NIHSS scores of the two groups of patients （scores，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.001；與常規(guī)護理組干預(yù)后比較，#P＜0.05

組別常規(guī)護理組n 45時間干預(yù)前干預(yù)后t值P值干預(yù)組51干預(yù)前干預(yù)后t值P值A(chǔ)DL評分62.3±4.9 79.8±5.6*167.705＜0.001 62.1±4.7 89.6±5.7*#196.389＜0.001 NIHSS評分28.6±3.3 19.7±2.4*66.337＜0.001 28.5±3.6 15.1±2.3*#73.612＜0.001

圖1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較Figure 1 Comparison of complications in the two groups

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的進步和急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，急性腦卒中患者病死率有所降低，但急性期治療后大多存留認知功能障礙和肢體運動障礙等后遺癥，對患者的身心健康和日常生活造成很大影響，所以腦卒中患者伴發(fā)焦慮和抑郁的概率非常高，如得不到有效疏通和緩解，將直接影響患者的預(yù)后和生存質(zhì)量［10-12，28］。

急性腦卒中的治療和康復(fù)周期較長，甚至需要終身康復(fù)訓(xùn)練，而常規(guī)的治療和康復(fù)訓(xùn)練往往執(zhí)著于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和生活自理能力的訓(xùn)練，往往忽略患者飲食、心理健康方面的引導(dǎo)，長期的機械康復(fù)訓(xùn)練往往導(dǎo)致患者及家屬沒有耐心和信心堅持下去，也缺少專業(yè)人員的輔導(dǎo)［29-30］。多學(xué)科團隊協(xié)作延續(xù)性干預(yù)遵循生物—心理—社會醫(yī)學(xué)的模式，通過各個相關(guān)學(xué)科的協(xié)作，對患者從心理、生理、社會因素等進行多方位考慮，為患者制定個性化的延續(xù)性干預(yù)措施，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心［31-32］。多學(xué)科團隊協(xié)作延續(xù)性干預(yù)不僅在住院期間給予全面的治療和護理，患者出院后仍可持續(xù)性進行用藥、飲食、鍛煉等康復(fù)指導(dǎo)，對患者心理健康也極為關(guān)注，通過心理咨詢師的心理干預(yù)，加上患者家屬和親朋給予其社會支持，減輕甚至消除了患者的焦慮和抑郁情緒，使其更積極主動、科學(xué)地進行康復(fù)治療，全面提高治療效果，提高患者的生存質(zhì)量，改善其神經(jīng)功能，增強其自理能力，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高預(yù)后［33-34］。

本研究顯示，干預(yù)后2組SAS評分和SDS評分均較干預(yù)前明顯降低（P＜0.05），且干預(yù)組SAS 評分和SDS 評分均明顯低于常規(guī)護理組（P＜0.05），說明多學(xué)科團隊協(xié)作延續(xù)性干預(yù)組患者焦慮、抑郁情況得到有效改善，幫助患者基本擺脫了焦慮、抑郁的困擾，更有助于其后期的康復(fù)。本研究還顯示，干預(yù)后2 組患者ADL 評分明顯增加，NIHSS 評分明顯降低，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后干預(yù)組較常規(guī)護理組ADL 評分明顯升高，NIHSS 評分明顯降低（P＜0.05），說明多學(xué)科團隊協(xié)作延續(xù)性干預(yù)組干預(yù)后患者自主生活能力增強，患者神經(jīng)功能恢復(fù)更好，預(yù)后情況較好。

多學(xué)科團隊協(xié)作延續(xù)性干預(yù)可有效整合多種醫(yī)療資源，為患者提供更全面、有效的專業(yè)化治療和康復(fù)鍛煉，可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。本研究顯示，干預(yù)3個月后干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理組，表明多學(xué)科團隊協(xié)作延續(xù)性干預(yù)可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。對腦卒中患者實施多學(xué)科團隊協(xié)作延續(xù)性干預(yù)，不僅可有效改善甚至完全消除其焦慮、抑郁情緒，而且提高了患者的生存質(zhì)量，改善了神經(jīng)功能，增強其自理能力，減少了并發(fā)癥發(fā)生，從而全面改善患者預(yù)后。