超聲引導下頭皮神經阻滯對開顱手術患者腦神經的影響

張海生 張 泳 李淑萍

鄭州市第九人民醫院，河南 鄭州450053

血流動力學的穩定和腦神經損傷的減輕對開顱手術較為重要，選擇適合的麻醉方式、麻醉藥物具有重要意義［1］。開顱手術中切頭皮、上頭釘等操作會造成血流動力學異常，包括心率加快、血壓升高等，引起應激反應［2］。顱骨鋸開、頭皮切開等手術操作帶來的疼痛刺激也會增加應激反應，造成生命體征波動，產生圍術期安全隱患。應激反應可能會造成血管收縮而減少腦組織的供血、供氧，導致應激性腦神經損傷，影響手術治療效果和術后腦功能［3］。因此，探尋減輕疼痛及對顱腦手術血流動力學、應激反應具有積極作用的麻醉方式，保護腦神經功能，對開顱手術患者極為重要。頭皮神經阻滯是顱腦手術患者常用的麻醉方式，效果確切，常用藥物包括利多卡因、羅哌卡因等［4］。在開顱手術中，實施頭部神經阻滯可通過局部神經的阻滯，減少疼痛刺激對機體造成的影響，穩定血流動力學，減輕氧化應激，對完善術中、術后的鎮痛具有積極作用，尤其是超聲引導下的頭皮神經阻滯，具有較理想的效果，目前已經廣泛用于開顱手術中。超聲引導下的頭皮神經阻滯能通過超聲顯像定位技術，對穿刺針的深度和方向進行監視與引導，具有可視性的特點，能夠輔助準確定位，提高神經阻滯麻醉的準確性。同時超聲引導下的頭皮神經阻滯具有無創性，避免對神經組織造成損傷，減少并發癥發生。羅哌卡因是常見神經阻滯藥物，麻醉效果較好且持久，同時能夠減少麻醉藥物用量，穩定血流動力學。但在開顱手術中手術時間對手術成功較為重要，縮短麻醉藥物起效時間不容忽視，而羅哌卡因的起效時間較慢，無法達到開顱手術的需要。利多卡因雖然因麻醉持續時間較短，較少被應用于神經阻滯，但起效較快。利多卡因與羅哌卡因混合應用于硬膜外麻醉，具有長期鎮痛和快速起效的效果，可達到與單藥相比更好的效果，但在頭皮神經阻滯應用中較少，且對腦神經的影響尚不明確［5］。

本研究分析超聲引導下利多卡因復合羅哌卡因頭皮神經阻滯對開顱手術患者腦神經的保護作用，以指導未來開顱手術麻醉方案的優化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019-01—2020-01 在鄭州市第九人民醫院接受開顱手術治療的80 例患者為研究對象2 組，隨機數字表法分為觀察組與對照組各40 例，患者與家屬均對此次研究知情同意。本研究經院倫理委員會批準（倫理編號：20190215E001）。2 組年齡、體重指數、原發病、美國麻醉醫師協會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）［6］比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比較性。見表1。納入標準：（1）具有開顱手術適應證；（2）ASAⅠ～Ⅱ級；（3）無凝血障礙；（4）肝腎功能正常。排除標準：（1）合并周圍神經病變；（2）合并糖尿病；（3）對研究藥物過敏；（4）合并感染。

表1 2 組一般資料比較Table 1 Comparison of general information of two groups

1.2 方法 開放靜脈通道，靜滴0.9%氯化鈉溶液，面罩吸氧。監測生命體征，包括血氧飽和度、血壓等。（1）麻醉：麻醉誘導：靜脈注射維庫溴銨（山西普德藥業，生產批號：20181022，規格：4 mg）0.1～0.2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業，生產批號：20181007，規格：2 mL：100 μg）0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚（廣東嘉博制藥，生產批號：20181112，規格：10 mL：100 mg）2～3 mg/kg，咪達唑侖（HEXAL AG，生產批號：201810925，規格：1 mL：5 mg）0.1～0.2 mg/kg，氣管插管，設置7 mL/kg 的潮氣量，根據具體情況調整，維持二氧化碳分壓在30～35 mmHg 范圍，監測血壓。麻醉維持：術中持續吸入0.5 %～1.5 %七氟醚（上海旭東海普藥業，生產批號：20181021，規格：10 mL：2.5 g），泵注維庫溴銨1 μg/（kg·min），瑞芬太尼（江蘇恩華藥業，生產批號：20181012，規格：2 mg）40 μg/（kg·h），丙泊酚2～4 mg/（kg·h）。（2）頭皮神經阻滯：麻醉后，觀察組給予1 %的利多卡因（上海朝暉藥業，生產批號：20181113，規格：5 mL：0.1 g）、0.5%的羅哌卡因（石家莊四藥，生產批號：20180908，規格10 mL：100 mg）混合液，對照組給予等體積生理鹽水，進行頭部神經阻滯，包括枕大、枕小神經和眶上神經、耳顳神經，通過1/3 上項線注入5 mL 藥物，阻滯枕大、枕小神經；通過眶上切跡位置邊緣注入2 mL 藥物，阻滯眶上神經；通過顳淺動脈注入2 mL 藥物，阻滯耳顳神經。

1.3 評價指標 （1）手術相關指標：統計2 組手術時間、拔管時間；（2）血流動力學：術前（T1）、上頭釘時（T2）、切皮時（T3）、鋸顱骨結束（T4）采用全自動生化分析儀（日立，7020 型）檢測2 組平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心 率（heart rate，HR）；（3）腦神經功能：術前、術后24 h 采集2 組2 mL 空腹靜脈血，以3 500 r/min 離心10 min，全自動化學發光免疫分析儀（貝克曼庫爾特UniCel DxI 800），以化學發光法檢測中樞神經特異性蛋白（protein S100β，S100β）、神經原特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）；（4）不良反應：統計惡心、嘔吐、嗜睡發生頻次。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 軟件進行數據處理，計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，呈正態分布以均數±標準差（±s）表示，組間用獨立樣本t 檢驗，組內采用配對樣本t 檢驗，多時點采用重復測量分析；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組手術相關指標比較 2 組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組拔除氣管導管時間短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組手術相關指標 （min，±s）Table 2 Surgery-related indexes of the two groups（min，±s）

表2 2組手術相關指標 （min，±s）Table 2 Surgery-related indexes of the two groups（min，±s）

組別 n觀察組 40對照組 40 t值P值手術時間239.42±48.36 245.76±42.45 0.623 0.535拔除氣管導管時間244.36±44.15 272.18±45.93 2.762 0.007

2.2 2 組血流動力學比較 對照組T2、T3 時點的MAP、HR 較T1 時點逐漸升高，但在T4 時點回降，觀察組無明顯變化，且均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組血流動力學比較 （min，±s）Table 3 Comparison of hemodynamics between the two groups （min，±s）

表3 2 組血流動力學比較 （min，±s）Table 3 Comparison of hemodynamics between the two groups （min，±s）

時間n T1 T2 T3 T4組別觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組40 40 40 40 40 40 40 40 F 組間P 組間F 時點P 時點F 組間與時點交互P 組間與時點交互MAP（mmHg）83.64±8.32 83.82±9.87 84.10±7.01 96.12±9.74 83.88±10.05 105.73±12.33 84.12±8.56 99.45±9.88 97.626 ＜0.001 3 255.603 ＜0.001 3 090.983 ＜0.001 HR（次/min）73.11±6.37 73.98±7.02 71.67±5.21 76.35±6.31 71.24±5.46 81.62±6.30 71.46±6.34 79.56±6.46 54.772 ＜0.001 4 267.738 ＜0.001 1 773.597 ＜0.001

2.3 2 組腦神經功能比較 術前2 組S100β、NSE比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h 2 組S100 β、NSE 均升高，觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.4 2 組不良反應比較 2 組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表4 2 組腦神經功能相關指標比較 （±s）Table 4 Comparison of related indexes of cranial nerve function between the two groups （±s）

表4 2 組腦神經功能相關指標比較 （±s）Table 4 Comparison of related indexes of cranial nerve function between the two groups （±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05

時間n術前40 40術后24 h NSE（ng/L）13.96±1.09 13.87±1.21 0.350 0.728 14.69±0.99a 15.45±1.15a 3.168 0.002組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值40 40 S100β（μg/L）0.55±0.08 0.57±0.09 1.051 0.297 0.64±0.10a 0.76±0.08a 5.926＜0.001

表5 2組不良反應比較 ［n（%）］Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups ［n（%）］

3 討論

開顱手術是一種常見腦外科手術，臨床應用廣泛，雖效果確切，但時間長、難度大、操作復雜［7］。在開顱手術過程中，若麻醉方式不合適可能會引起血流動力學異常波動，造成較嚴重的應激反應，增加對腦神經的損傷。因此，開顱手術應注重麻醉方式，應確保在達到充分鎮痛和迅速起效的同時，穩定血流動力學，減輕對腦神經的損傷。

頭皮神經阻滯是開顱術中常見麻醉方式，但麻醉效果不一，對患者的血流動力學、腦神經功能的影響也不盡相同，可能與藥物的選擇有關［8］。本研究中觀察組拔除氣管導管時間均短于對照組，說明利多卡因復合羅哌卡因可以縮短拔除氣管導管時間，對手術有積極作用。可能由于頭皮神經阻滯藥物在開顱手術后對頭皮痛覺傳導的阻斷作用仍未消失，因此所需的麻醉深度較淺，可保證患者血流動力學穩定和導管刺激耐受［9-10］；同時，神經阻滯的實施可以減少麻醉藥用量，縮短藥物代謝時間，從而縮短拔除氣管導管時間［11］。2 組血流動力學變化比較發現，對照組T2、T3 時點的MAP、HR 較T1時點逐漸升高，但在T4 時點回降，觀察組無明顯變化，且均低于對照組，說明超聲引導下利多卡因復合羅哌卡因頭皮神經阻滯對穩定開顱手術患者術中血流動力學有益。分析原因可能為麻醉鎮痛的有效性對減輕開顱手術中頭皮疼痛的作用較為重要，說明充足的麻醉藥用量對疼痛刺激的緩解意義重大，大量麻醉藥的使用會增加循環不穩定因素，不利于血流動力學的維持［12-13］。而頭皮神經阻滯不僅可以保證麻醉深度，且可減少麻醉藥的使用量，從而穩定血流動力學［14-15］。

S100β蛋白是一種分泌于中樞神經的特異性神經營養蛋白，S100β蛋白分泌增加是為了修復機體損傷的神經元，其水平的高低可在一定程度上反映腦神經損傷程度，即蛋白水平越高神經元損傷程度越嚴重［16］。NSE 主要存在于神經內分泌細胞，屬于烯醇化酶同工酶，在神經損傷時會大量分泌，水平與神經損傷程度呈正相關［17-18］。本研究顯示術后24 h 2 組S100β、NSE 均升高，但觀察組低于對照組，說明利多卡因復合羅哌卡因頭皮神經阻滯的實施可以減輕開顱手術患者術中神經功能損傷。由于開顱手術對機體造成的傷害在術后仍可能引起應激反應，增加顱內壓，擴大腦耗氧量，加重腦神經損傷，而且內皮素等因子的釋放也會造成腦血管收縮，加重腦部缺血導致腦神經損傷［19-20］。而頭皮神經阻滯具有較高的效果，且不易引起血流動力學劇烈變化。利多卡因、羅哌卡因麻醉效果確切，利多卡因通過對機體神經系統的抑制作用，可達到提升痛閾和鎮靜的效果［21］。羅哌卡因則通過抑制鈣離子，減少神經纖維細胞中的鈣離子，阻滯沖動傳導，達到鎮痛與麻醉效果［22-24］。MOHAMED 等［25］研究表明，利多卡因復合羅哌卡因頭皮神經阻滯對開顱手術患者具有多重積極作用，可達到腦神經保護的效果。上述相關機制及研究結果等均證實了利多卡因復合羅哌卡因頭皮神經阻滯的腦神經保護效果。本研究顯示2 組不良發應發生率比較無顯著性差異，說明利多卡因復合羅哌卡因安全性好。

超聲引導下利多卡因復合羅哌卡因頭皮神經阻滯可以縮短開顱手術患者拔除氣管導管時間，穩定患者血流動力學，發揮較理想的腦神經保護功能，且不會導致嚴重不良反應發生，安全性好。