老年人-照顧者-護士互動模式對居家腦卒中患者康復效果的影響

劉 方 王釗銳 劉恒方 石偉偉

1）鄭州大學第五附屬醫院神經內科，河南 鄭州450052 2）鄭州大學護理與健康學院，河南 鄭州450000

腦卒中是世界第二大致死和第一大致殘因素［1］，現已成為全球性的健康問題［2-4］。據統計，我國為全球腦卒中終生風險最高的國家，且69%的腦卒中患者是65歲以上的老齡化人群［5-6］，其中90%以上的患者在急性期治療后回歸家庭［7］，而本病的康復難度系數較大，且老年腦卒中患者在自我康復方面存在不同層面的自護缺陷，同時作為主要照顧者的家屬對疾病的康復技能及方法認識不足，缺乏專業的醫療支持，無法進行科學護理［8-10］，嚴重影響老年腦卒中患者的康復效果［11-12］。老年人-照顧者-護士互動模式即將老年人與照顧者整體納入作為互動主體，護士作為健康輔助互動體，三者相互配合通過一系列的互動合作活動，從老年人和照顧者的實際需求出發，相互協調，相互反饋，最終達到提高老年人居家生存質量這一目標的護理模式。國內外研究表明該模式可以明顯提高居家老年慢性病患者的生存質量，并在干預后有一定的時間效應，但由于老年腦卒中患者發病部位、并發癥及后遺癥多樣使得其居家康復具有一定的特殊性［13-16］，該模式是否適合居家康復的腦卒中患者需進一步驗證。本研究對居家老年腦卒中患者采用老年人-照顧者-護士互動模式進行干預，以期改善其生活質量、加強自我效能進而提高其康復效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法，選取鄭州市某三級甲等醫院神經內科即將出院、1周內出院或出院≤1 周的腦卒中患者（照顧者與患者為整體）100 例，采用隨機數字表法將其分為對照組與實驗組各50 例。納入標準：（1）年齡≥65歲，經醫院診斷符合第四屆腦血管病會議腦卒中的診斷標準；（2）進行急性期治療后準備出院居家康復；（3）病情穩定可進行相關功能康復鍛煉；（4）意識清楚，具有表達能力；（5）居家康復期間有穩定的照顧者（1～2個）；（6）照顧者年齡18～75歲，具有照顧、使用智能設備及溝通能力，自愿參與本研究。排除標準：（1）合并嚴重肝、腎、肺疾病以及心力衰竭、惡性腫瘤患者；（2）出院后在康復機構接受治療；（3）患者或照顧者不配合；（4）再度入院治療的患者。經醫院倫理委員會審批，對照組在試驗結束后接受相同的老年人-照顧者-護士互動模式干預。

整個干預過程中剔除不符合納入標準患者后有效樣本97例，其中實驗組49例，對照組48例。2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 ［n（%）］Table 1 Comparison of general information of two groups

1.2 干預方法 實驗組被分為5個小組，每組10例，由接受老年人-照顧者-護士互動模式的統一培訓的2 名研究者、10 名護士對利用微信群、醫院互聯網智慧平臺及騰訊會議APP 等的腦卒中居家康復患者（照顧者作為患者的協助者）實施老年人-照顧者-護士互動模式，進行為期8 周的干預，全程由神經內科主任醫師及神經內科護士長督導。具體內容：（1）干預前患者、照顧者居家護理需求評估：老年腦卒中患者出院時采用出院護理評估表、需求評估表進行評估。經評估認為，老年腦卒中患者的居家護理需求為康復護理需求（包括康復鍛煉指導與并發癥管理）、知識獲取需求、用藥及飲食指導需求、緊急救治需求與居家情感需求等。作為協助者的照顧者需求為腦卒中疾病知識、如何協助患者用藥、照顧技能知識需求、如何監督患者康復鍛煉、如何協助患者進行康復鍛練、如何識別患者的不良癥狀等。根據評估結果制定互動護理整體方案。（2）線上健康宣教：干預第1天面向老年腦卒中患者、照顧者應用線上騰訊會議展開1 h集體宣教，詳細為其講解腦卒中相關知識、注意事項，仔細說明互動護理整體方案內容，同時為5 個小組患者隨機分配護理人員并即刻進入連線互動，在互動時由患者、照顧者、護士三者相互探討溝通，初步建立個性化互動護理方案。（3）線上互動護理：每日上午護士為患者及照顧者在微信群發布20 min 的標準化康復視頻，由照顧者監督并協助患者完成，并拍攝相應視頻及照片向護士反饋患者完成的情況；下午20 min 微信視頻進行直觀居家互動護理服務：與患者及照顧者針對上午康復訓練進行探討，針對患者及照顧者提出的意見調整康復鍛煉內容，同時利用線上視頻觀察患者皮膚情況，利用微信群進行用藥、飲食方面的指導與交流。（4）互動效果評估：每周詢問患者1 周康復訓練主觀感受，通過視覺、聽覺對患者進行整體評估，并與患者、照顧者進行居家康復情感方面的相互交流，評估互動模式對其心理的支持度。（5）開辦照顧者宣教課堂：將照顧者通過微信群組織起來，為照顧者提供相互溝通的機會，同時負責宣教任務的護士及研究者通過騰訊會議的方式從專業角度講解照顧老年腦卒中患者的康復護理要點、常見誤區，有效提高照顧者的照顧技能及識別不良反應的能力。（6）定期線下隨訪：患者居家康復期間，每周1次對患者及照顧者進行上門隨訪，掌握患者的康復狀況，并與照顧者進行溝通，評價其在康復知識掌握狀況、照顧技能方面的不足，進行現場指導，并同時建立患者康復個人檔案，隨訪時進行完善，記錄患者及照顧者在居家康復期間運用該模式發生的問題并及時解決，確保安全性。（7）利用醫院智慧互聯網平臺居家康復網絡直播：由神經內科醫師、護士長、護士、研究者共同參與對老年腦卒中患者及照顧者進行專業醫療診斷、病情監測、康復進程及效果評價，同時促進患者、照顧者、護士、醫師之間相互交流，相互反饋，相互協調，并樹立提高患者生存質量與康復效果一致目標的信心。每4周進行1次。（8）線上監測依從性：告知患者及照顧者每日在醫院的互聯網智慧平臺進行互動打卡，若忘記打卡，由研究者電話或微信通知；若因有相關的康復治療不能進行線上互動，則應提前1 d告知，若連續3 d聯系不上，則視為自動退出。

對照組接受常規的出院宣教、電話隨訪，出院宣教時告知有關腦卒中的相關知識、在家康復時的注意事項，進行相應的用藥指導，對患者及照顧者提供心理支持，增強居家康復的信心，出院1 周后進行電話隨訪，對患者及照顧者提出的問題進行解答。

1.3 評價工具 （1）一般人口學和臨床資料：研究對象的年齡、性別、腦卒中診斷、合并其他慢性病、文化程度、主要照顧者等。（2）腦卒中自我效能量表（GSES）量表：其是評估病人自我效能感的有效量表，包括10個反映病人自我效能感的問題，分值＜11分、11～20 分、21～30 分及31～40 分分別為較低、很低、偏高及很高［17］。（3）腦卒中專用生活質量量表（stroke specific quality of life，SS-QOL）：由WILLIAMS 等研制，包括49 個條目，分為精力、家庭角色、語言等12個領域。采用等距等級條目形式及5級評分制，得分越高說明健康狀況越好［18］。有研究結果表明該量表信、效度良好且使用方便，已廣泛應用于腦卒中患者生活質量的評定［19-20］。

1.4 資料收集 2組均進行3次問卷測評，第1次在干預前，由研究者在患者即將出院時收集其基線資料，包括一般資料調查問卷、GSES 及SS-QOL 評分。第2次在干預后，實驗組由研究者在干預完成后線下隨訪時收集。對照組由研究者聯系照顧者進行線下收集。第3次在干預后1個月，包括GSES及SS-QOL問卷，研究者進行對照組及實驗組資料收集。問卷均由患者或照顧者填寫，如對問卷條目有疑問，由研究者采用統一規范術語進行解釋，問卷填寫完畢，研究者核對無誤后收回。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析。資料滿足正態性，計數資料采用例數、百分比表示，組間采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組自我效能感比較 2 組自我效能感得分組間效應差異有統計學意義（P＜0.05）；2組自我效能感得分時間效應差異有統計學意義（P＜0.05），即自我效能隨時間的變化而變化；自我效能感得分的干預因素與時間因素存在交互作用（P＜0.05）。見表2。

2.2 2組生活質量得分比較 2組生存質量除視力、工作外的各維度得分組間效應差異有統計學意義（P＜0.05）；2 組生存質量除視力外的各維度得分時間效應差異有統計學意義（P＜0.05）；2 組生存質量除個性、視力外各維度得分交互效應差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 2組自我效能感得分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of self-efficacy scores between the two groups （scores，±s）

表2 2組自我效能感得分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of self-efficacy scores between the two groups （scores，±s）

組別實驗組對照組n F 組別F 時間F 交叉49 48干預前24.73±2.64 24.04±2.75干預后32.87±3.12 26.60±2.97干預后1個月36.32±3.35 28.85±3.04 181.101 P值0.003 207.173 P值＜0.001 163.927 P值＜0.001

表3 2組生存質量得分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of quality of life scores between the two groups （scores，±s）

表3 2組生存質量得分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of quality of life scores between the two groups （scores，±s）

項目精力F 組別F 時間組別實驗組對照組實驗組對照組實驗組對照組實驗組對照組實驗組對照組實驗組對照組實驗組對照組組別實驗組對照組實驗組對照組實驗組對照組實驗組對照組實驗組對照組干預前8.03±1.24 8.09±1.30 6.98±0.90 7.01±0.86 14.26±1.81 14.30±1.78 17.32±1.97 17.35±2.02 15.90±1.61 15.84±1.68 15.16±1.62 15.12±1.53 7.91±1.20 7.89±1.14干預前14.73±1.85 14.40±1.78 15.31±2.27 15.77±2.25 10.48±1.11 10.55±1.09 8.63±1.25 8.77±1.24 5.99±0.55 6.02±0.63干預后12.82±1.56 10.36±1.42 12.55±1.33 10.72±1.01 20.26±2.31 18.11±2.04 23.55±2.68 21.60±2.47 22.54±2.78 18.88±1.76 20.61±2.25 17.89±1.98 11.27±1.48 9.68±1.32干預后19.19±2.41 17.60±2.07 22.19±2.45 19.21±2.09 11.27±1.19 10.44±1.05 11.58±1.62 9.96±1.33 7.23±0.85 6.84±0.76干預后1個月13.86±1.59 10.17±1.39 13.32±1.41 11.02±1.13 22.02±2.53 18.99±2.24 24.12±2.71 21.52±2.35 24.86±3.45 18.36±1.69 22.52±2.91 16.99±1.85 12.54±1.89 7.88±1.13干預后1個月21.32±2.55 17.85±2.13 23.79±2.39 18.68±2.02 11.25±1.13 10.01±1.98 13.05±1.86 9.58±1.31 7.16±0.82 6.35±0.64 F 交叉24.613 P值0.012 44.604 P值0.004 40.108 P值＜0.001家庭角色75.663 0.011 30.718 0.007 35.707＜0.001社會角色44.304 0.009 22.133 0.011 25.978 0.002語言84.125＜0.001 6.344 0.003 18.459＜0.001活動能力28.491＜0.001 17.645＜0.001 19.844＜0.001情緒77.844 0.006 34.188 0.003 37.707 0.012個性21.466＜0.001 4.443 0.013 1.492 0.297項目自理能力F 組別F 時間F 交叉81.103 P值＜0.001 27.163 P值＜0.001 13.926 P值＜0.001上肢功能82.147＜0.001 6.334 0.004 18.063＜0.001視力1.859 0.17 5.282 0.056 2.948 0.058思維27.492＜0.001 17.638＜0.001 19.824＜0.001工作2.876 0.056 57.231 0.023 2.644 0.034

3 討論

3.1 老年人-照顧者-護士互動模式的實施能有效加強居家腦卒中患者的自我效能 本研究顯示居家康復期的腦卒中患者在干預前2 組自我效能均處于很低水平，干預后以及干預后1個月實驗組得分隨時間的變化而提升為偏高或很高，對照組仍處于很低水平，表明該模式能有效加強居家腦卒中患者的自我效能感。可能原因如下：腦卒中作為危害性較大的疾病，具有高致殘、高復發的特點［21-23］，因此社區及居家腦卒中患者中大部分需要較長康復治療周期，而患者的康復治療難度系數高，康復速度較慢［24-25］。因此，在居家腦卒中患者的康復過程中，隨著時間的累積患者普遍表現出懈怠的狀態，進而嚴重影響患者的治療信心，表現為自我效能感低下的狀況［26-28］。TSAI 等［29］研究也表明，居家康復期的患者存在身體以及心理的雙重負擔，嚴重影響患者的康復自信，不利于自我效能感的建立。而老年人-照顧者-護士互動模式作為一種添加專業護士進入康復過程促進醫療資源下沉的模式［30］，可以為患者及照顧者提供專業化、個性化指導的同時提供相應的心理支撐，并將照顧者與患者化為一個整體，為患者提供更大的支撐力。CHERRY 等［31］研究發現，家庭成員積極參與也能夠提高腦卒中患者的依從性，同時降低其孤獨感，對促進患者心理健康及提高自信心具有積極作用。因此老年人-照顧者-護士互動模式既可通過提高患者自護能力從而提升依從性，又通過相互反饋、相互支持增強患者康復的信心、提高康復積極性進而加強患者的自我效能感，對居家腦卒中患者的康復具有較大意義，且有一定的時間效應。

3.2 老年人-照顧者-護士互動模式的實施有助于提升居家腦卒中患者的生存質量 本研究顯示，2組患者干預前關于精力、家庭角色、社會角色等各個領域的得分均較低，提示2組患者處于低生存質量較低的水平，與KANAGALA等［32］研究結果一致。干預后及干預后1 個月，2 組除視力、工作這兩個因子沒有明顯改變外，其余因子及總分均有上升，實驗組效果更顯著，與TRIANDAFILOU 等［33］研究結果一致。本研究將研究對象擴展到腦卒中患者及照顧者，擴大了樣本量，并將觀察時間延長了1個月。從綜合生存狀態看，腦卒中患者的專門生存質量評估具有較高的價值［34］。本研究采用老年人-照顧者-護士互動模式對腦卒中患者及照顧者提供針對性的護理并加入信息相互反饋、技術相互協調、情感相互溝通、決策相互探討等互動要素，展開更科學、自動、個性的居家康復形式，有效重塑了患者的家庭及社會角色，增強了其語言表達能力，提高了自護水平，展現了個性，提升了功能康復水平，這些因素均有利于提高患者的生存質量，對患者后期的康復具有重要意義。

3.3 老年人-照顧者-護士互動模式的實施增強了居家腦卒中患者的康復效果 老年人-照顧者-護士互動模式有效地加強了居家腦卒中患者的自我效能，提高了患者的生存質量，從行為動力角度來看，其通過提升外驅動力和內驅動力綜合增強了居家腦卒中患者的康復效果［37］。加強居家腦卒中患者自我效能感的重要因素是提升患者康復的依從性及自信心，從心理強化居家康復的決心，提升其內在驅動力，對促使患者堅持康復具有重要作用。提高居家腦卒中患者的生存質量的重要措施是科學性、個體化、自適性、高支持性的康復指導，從外在行為方面強化康復耐心，提高參與的外在驅動力，對鞭策患者科學康復具有重要意義。該模式由內至外的堅定了患者康復的信心，契合患者及照顧者的康復需求，同時給予專業性的指導，推動了居家康復患者以及照顧者的科學化康復，進而大幅度提高了患者的康復效果，故老年人-照顧者-護士互動模式值得在居家腦卒中患者中進一步推廣。

本研究顯示，老年人-照顧者-護士互動模式運用到居家康復的腦卒中患者中，有效加強了患者的自我效能，提高了其生存質量，增強了其康復效果，且效果在干預后1 個月仍然顯著。但本研究對于患者視力、工作方面的作用并不明顯，有待進一步研究；樣本量比較有限，需進一步擴大樣本量進行下一步研究；隨訪時間為1 個月，未來可進一步延長隨訪時間追蹤干預效果。