下頜阻生第三磨牙與下頜管關系分型的研究

孫力 劉春艷 楊楊 李曼 劉佳 余紹明

下頜阻生第三磨牙(mandibular impacted third molars，MITM)因解剖位置關系在臨床上易引起冠周炎、鄰近磨牙齲壞、間隙感染等并發癥。下頜神經管內有下牙槽神經、血管等重要組織。下頜阻生第三磨牙牙根解剖變異較大、與下頜神經管關系復雜，其拔除過程中容易造成下牙槽神經(inferior alveolar nerve，IAN)損傷，因此術前評估下頜阻生第三磨牙牙根與下頜神經管的位置關系具有重要臨床意義[1-2]。以往研究下頜阻生第三磨牙與下頜管關系的文獻較多，但未見系統的分型。作者根據臨床資料和經驗以及回顧文獻，將下頜阻生第三磨牙與下頜管密切關系進行了系統的分型。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011 年1 月～2019 年12 月在原總后勤部第一門診部口腔醫療中心拔除的下頜阻生第三磨牙3 237 例，其中確定的阻生牙與下頜神經管有密切關系的296 例(9.1%)。 男性114 例，女性182 例；年齡17～63 歲，平均年齡29.27 歲。牙位38 區89 例，48 區207 例；牙根數1 根(含融合根、凹形根)108 例，2 根184 例，3 根3 例，4 根1 例。

1.2 方法

根據曲面體層X線檢查，錐形束CT檢查和全部手術紀錄資料統計，結合Winter阻生牙分類，在此基礎上將阻生牙與下頜管的密切關系作分型。下頜阻生第三磨牙與下頜管間骨質≤1 mm或骨缺失定義為密切關系并納入研究對象。

1.3 分型標準

根側型(root lateral type)：下頜管位于阻生牙根的側面，可位于頰側，也可位于舌側，兩者間骨質≤1 mm或骨缺失。鄰管型(adjacent tubular type)：下頜管位于阻生牙根尖下方，兩者間骨質≤1mm或骨缺失。入管型(in tube type)：阻生牙根進入下頜管內。騎管型(horizontal tube type)：阻生牙雙根騎跨于下頜管上。臥管型(horizontal tube type)：阻生牙長軸全部或大部躺臥于下頜管上，兩者間骨質≤1 mm或骨缺失。混合型(mixed type)：阻生牙具備上述兩種特征，如三根牙近中雙根騎管型，遠中單根鄰管、入管型或根側型(圖1～2)。

2 結 果

下頜阻生第三磨牙按Winter分類和本研究制定的要求與標準分型，阻生牙與下頜管密切關系分為七類六型。

3 討 論

下頜阻生第三磨牙最早由Winter提出按阻生第三磨牙的長軸與第二磨牙的長軸關系分類。此后，Pell和Gregory分類，是根據阻生第三磨牙與下頜升支及第二磨牙的關系以及高低位分類。臨床上拔除下頜阻生第三磨牙容易引發下牙槽神經損傷，由此進行了大量的研究[3-6]并獲得共識：下頜阻生第三磨牙與下頜管關系復雜，是手術造成下牙槽神經損傷的重要因素之一。前人對下頜阻生第三磨牙與下頜神經管的研究文獻很多，但未見根據下頜阻生第三磨牙與下頜管關系的分型報道。本研究提出的下頜阻生第三磨牙與下頜管密切關系的分型，簡單明了，有實用價值。

A： 根側型; B: 鄰管型; C: 入管型; D: 臥管型; E: 騎管型; F: 混合型

A： 根側型; B: 鄰管型; C: 入管型; D: 臥管型; E: 騎管型; F: 混合型

拔除下頜阻生第三磨牙，常采用曲面體層X線攝像檢查，能幫助確定阻生牙的分類，當阻生牙與下頜管關系密切，其應用價值受限。無論何種情況，只有明確兩者的相互關系，才可能在術中避免誤傷下牙槽神經。在曲面體層X線檢查中確定阻生牙與下頜管的密切關系，當兩者相鄰不能判斷下牙槽神經血管束是否暴露；阻牙與下頜管重疊以及彼此間關系不清楚，均可歸為密切關系，應進一步檢查明確。

本文提出的分型標準，是基于資料中阻生牙與下頜管的關系而定。由于錐形束計算機斷層掃描(cone-beam computed tomography，CBCT)的應用，從根本上解決了曲面體層X線攝像臨床應用的不足。CBCT檢查是通過高分辨率掃描及三維重建技術(三維關系精確可達0.15 mm)能精確顯示阻生牙與下頜管的相互關系，確定分型標準。

口腔教科書中對下頜阻生第三磨牙的闡述僅限于阻生牙分類，而無與下頜管密切關系的分型。由于在拔除下頜阻生第三磨牙手術中，發生下牙槽神經損傷的解剖因素是重要原因，本研究將阻生牙與下頜管復雜的關系分型，達到明確提示各型手術的風險及部位。另外，下頜阻生第三磨牙Winter分類已被廣大口腔醫務工作者所熟悉，在此基礎上進一步將阻生牙與下頜管密切關系加以分型，起到阻生牙分類分型的結合，有利于教學的系統性和完整性，易于學習理解。

本研究對3 237 例下頜阻生第三磨牙的曲面體層X線攝像分析，其中有9.14%的病例阻生牙與下頜管關系密切，且形式多樣； 再根據CBCT檢查結果將其分為以下六種類型：根側型、鄰管型、入管型、臥管型、騎管型、混合型，其臨床發生率分別為： 30.40%、50.33%、4.72%、13.51%、1.01%、0.34%，鄰管型發生率最高，根側型次之，混合型發生率最低(表1)。

根據本研究組的經驗，不同分型的手術難度差別較大。拔除鄰管型牙，一般風險較小，術中如能充分解除牙上部阻力多可順利完成手術。需要注意的是遇較小斷根，在摘取時應嚴禁使用根尖挺、小骨鑿敲擊增隙。可用細長裂鉆精準擴大少許牙周膜間隙后撥除，此操作要求術者經驗豐富且精細準確。根側型牙，下頜管位于牙舌側時，其間骨質缺失的比例較高，手術造成下牙槽神經損傷的機率也較多。凡遇下牙槽神經暴露的病例，一切操作均應避開神經暴露點，如解除牙阻力、強吸引、刮治等。低位阻生的入管型、騎管型、混合型牙牙根細長彎曲者，一旦發生較小的根折，受視野狹小的限制，取根時極易造成下牙槽神經的損傷。有效的預防方法是，按解除阻力的設計，主動準確的分冠分根，多可避免小斷根。拔除低位臥管型牙，更需要精細準確的操作，防止裂鉆磨透所拔牙的牙體底部進入下頜管而傷及神經血管束是關鍵。

表1 下頜阻生第三磨牙與下頜管關系的分類分型統計表 [n(%)]

對阻生第三磨牙與下頜管兩者關系密切牙的手術，我們的經驗是：(1)術前確定阻生牙與下頜管關系的分型，手術風險點的準確位置； (2)采用微創手術方法，針對解除牙阻力的特點，精確控制到毫米級； (3)保證術野清晰，避免僥幸盲目操作； (4)解除牙阻力應避開下頜管； (5)選擇專用的仰角手機和特殊的長裂鉆等。遵循上述原則，本組病例無一發生暫時性或永久性下牙槽神經損傷。另外，術前根據阻生牙與下頜管密切關系的分型來評估手術難易，可作為臨床不同職稱醫師分級治療的依據。