經會陰四維超聲評估單切口吊帶懸吊術治療壓力性尿失禁

海 寧，姜曉紅，郭瑞君

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院超聲醫(yī)學科，北京 100020)

壓力性尿失禁(stress incontinence， SI)是中老年女性的常見疾病[1]。經會陰無張力尿道中段懸吊術操作簡便、安全、有效，并發(fā)癥少，現(xiàn)已成為治療SI的首選方法[2]。相比傳統(tǒng)經閉孔懸吊術,單切口吊帶懸吊術(single incision sling， SIS)采用略短的聚丙烯吊帶，耗時短且并發(fā)癥少，SI治愈率可達88.8%[3]；但術后仍有部分患者SI癥狀控制不佳，僅通過分析臨床資料較難發(fā)現(xiàn)治療失敗原因[4]。本研究采用經陰道四維盆底超聲觀察SIS術后轉歸，評價其應用價值，并探討手術失敗原因。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2020年3月-10月33例SIS術后6～12個月于首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院復查的SI患者，均為女性，年齡45～61歲，平均(52.7±4.7)歲。排除標準：①合并盆腔臟器脫垂，或有盆腔臟器脫垂手術史；②既往有尿失禁病史；③超聲或其他資料不完整。根據(jù)SIS治療效果分為有效組20例及無效組13例；有效組20例均于本院接受手術，無效組10例于外院、3例于本院接受手術。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E10超聲診斷儀，RM6C容積探頭，探頭頻率1～7 MHz。由2名具有5年以上工作經驗的超聲科醫(yī)師經會陰掃查盆底，清楚顯示恥骨聯(lián)合、尿道、陰道、直腸壺腹部及吊帶位置和形態(tài)。于二維矢狀切面動態(tài)觀察靜息狀態(tài)和瓦爾薩爾瓦動作下吊帶與尿道的相對位置，根據(jù)膀胱頸至尿道外口的長度將尿道平均分為上1/3、中1/3及下1/3，判斷吊帶與尿道運動的一致性；意見不一致時，經協(xié)商達成共識。于盆底軸平面(肛提肌裂孔平面)四維超聲聲像圖上測量靜息狀態(tài)和瓦爾薩爾瓦動作下吊帶中點與尿道中點的最短距離及吊帶成角，即以吊帶底端為頂點、以吊帶雙側臂為邊組成的夾角。每名醫(yī)師均測量3次，取平均值作為結果。

1.3 效果評估 采用壓力誘發(fā)試驗結果評估手術療效：術后無或罕見漏尿為治療有效，SI與術前相比無明顯改善或加重為治療無效。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件。以頻數(shù)表示計數(shù)資料，以Mann-WhitneyU檢驗比較組間絕經狀態(tài)、吊帶位置、吊帶與尿道運動一致性的差異；采用±s表示呈正態(tài)分布的計量資料，以t檢驗比較組間年齡、體質量指數(shù)(body mass index， BMI)、吊帶中點與尿道中點的最短距離及吊帶成角。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 有效組與無效組患者年齡、BMI及月經狀態(tài)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 SI患者SIS術后一般資料(±s)

表1 SI患者SIS術后一般資料(±s)

組別年齡(歲)BMI(kg/m2)絕經[例(%)]是否有效組(n=20)52.6±3.322.81±3.4418(90.00)2(10.00)無效組(n=13)52.7±2.922.75±2.2312(92.31)1(7.69)t/Z值-0.6690.477-0.222P值0.5040.6340.928

2.2 吊帶形態(tài)及超聲參數(shù) 靜息狀態(tài)下所有患者吊帶均位于尿道后方，呈平緩的“U”形(圖1)；無效組2例吊帶雙側臂均位于同側，考慮為吊帶折疊(圖2)。靜息狀態(tài)下吊帶主要位于尿道中、下1/3后方，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。有效組在靜息狀態(tài)和瓦爾薩爾瓦動作下吊帶相對于尿道的位置均保持一致，無效組僅3例一致，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且此3例瓦爾薩爾瓦動作下吊帶雙側臂不對稱，一側可見松脫征象(圖3)。靜息狀態(tài)及瓦爾薩爾瓦動作下，吊帶中點與尿道中點最短距離及吊帶成角間差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；瓦爾薩爾瓦動作下，2組吊帶中點與尿道中點最短距離及吊帶成角均較靜息狀態(tài)下減小，見表2。

表2 SIS術后SI患者超聲參數(shù)

圖1 患者女，49歲，SI(有效組) 四維超聲盆底軸平面瓦爾薩爾瓦動作下見吊帶呈對稱的“U”形(箭) 圖2 患者女，50歲，SI(無效組) 二維超聲盆底軸平面靜息狀態(tài)下見吊帶折疊(箭) 圖3 患者女，47歲，SI(無效組) 四維超聲盆底軸平面瓦爾薩爾瓦動作下見吊帶不對稱，左側出現(xiàn)松脫征象(箭)

3 討論

SI為女性常見疾病，在我國女性中的發(fā)病率約為18.9%～28.0%[5]。為避免傳統(tǒng)術式過程中穿刺所致閉孔膜破裂及閉孔神經和血管損傷，近年來SIS應運而生，術中經過尿道中段直接將吊帶錨定在閉孔內肌，無需自雙側大腿內側皮膚穿出，可在最大程度上減少傳統(tǒng)術式引發(fā)的術后并發(fā)癥。參考“吊床”理論，SIS將松緊度適宜的吊帶置于尿道后方，靜息時不會對尿道產生擠壓作用；腹壓增加時則形成“吊床”樣作用擠壓尿道，增大尿道內壓，起到控尿效果。既往研究[6-9]發(fā)現(xiàn)吊帶放置位置和形態(tài)是決定治療效果的關鍵因素。MRI或X線等影像學檢查方法幾乎無法顯示植入材料，無法用于SIS術中定位及術后評價。超聲可清晰顯示吊帶位置及形態(tài)，并能全程觀察植入物全貌[10]。

KOCISZEWSKI等[11]認為術中吊帶松緊度及其放置位置是影響手術效果和術后并發(fā)癥的關鍵，放置過松可造成手術失敗，過緊則易導致尿潴留。既往研究[6-9]將吊帶成角及吊帶中點與尿道中點距離作為評價吊帶松緊度的參數(shù)，以此分析治療失敗及并發(fā)癥的原因。本研究結果顯示，治療有效組和無效組吊帶中點與尿道中點最短距離差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，可能與SIS術中遵循“寧緊勿松”原則調節(jié)吊帶張力、并使吊帶緊貼尿道有關[12]；盡管2組吊帶相對于尿道的位置差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但有效組吊帶與尿道在瓦爾薩爾瓦動作下運動均保持一致，無效組僅3例吊帶與尿道運動一致，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。吊帶與尿道運動的一致性可反映吊帶是否較好地固定于尿道下結締組織中[12-13]。SIS所用吊帶較短，固定能力較弱，術后可能逐漸松脫[14-15]，因此可將吊帶與尿道運動是否一致作為評價治療效果的指標之一。本研究無效組3例吊帶雖與尿道在瓦爾薩爾瓦動作下運動均保持一致，但吊帶雙側臂不對稱，一側可見松脫征象，提示腹壓增加時不能很好地起到“吊床”作用，導致手術治療效果不滿意。

本研究無效組2例吊帶發(fā)生折疊，考慮手術失敗的原因可能在于吊帶并未完全展開而充分發(fā)揮“吊床”效果；導致吊帶折疊的可能原因是放置吊帶屬于盲操作，釋放吊帶末端金屬片或撤出血管鉗過程中可能造成吊帶異位，且SIS吊帶無需從大腿內側皮膚穿出，無法知曉手術結果。

由于SIS所用吊帶較短，對吊帶兩端固定點的精確度的要求高于傳統(tǒng)術式，術中采用超聲實時監(jiān)測有助于避免吊帶異位，提高手術成功率；術后經會陰超聲動態(tài)觀察有助于了解治療失敗原因。

本研究樣本量較少，且僅納入單純性SI患者，排除了合并盆腔器官脫垂及有盆底手術史等病例，可能對結果產生一定影響。