產前經腹聯合經陰道超聲診斷前置胎盤并胎盤植入

盧瑾文，胡維茜，戰 欣，章小莉，林 莉，肖立平，盧 丹

(武漢大學中南醫院超聲醫學科婦產亞專科 湖北省產前診斷與優生臨床醫學研究中心，湖北 武漢 430071)

胎盤植入性疾病指胎盤絨毛異常侵犯子宮肌層的一類疾病，根據受侵深度分為胎盤粘連、胎盤植入及穿透性胎盤植入三種類型[1]，易引起胎盤滯留、子宮收縮乏力致圍產期大出血，增加順產或剖宮產手術難度及輸血概率，甚至導致子宮切除或產婦死亡等嚴重后果。產前準確診斷胎盤植入并評估其嚴重程度有助于改善母兒結局。超聲是目前公認產前診斷胎盤植入的首選方法，但約1/3～2/3患者不能獲得有效診斷[2]。胎盤植入高危因素包括高齡、剖宮產史、前置胎盤、子宮手術史及子宮異常等，尤其合并前置胎盤和既往剖宮產史[3-4]。本研究觀察產前經腹聯合經陰道超聲檢查對前置胎盤并胎盤植入的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月—2019年12月76例于武漢大學中南醫院接受產前超聲檢查并于分娩后確診的前置胎盤并胎盤植入患者，年齡24～48歲，平均(33.1±5.3)歲，其中31例≥35歲，51例有剖宮產史；分娩孕周29.4～39.3周，平均(35.6±1.9)周；早產58例，足月產18例。其中39例產前接受單純經腹超聲檢查(經腹檢查組)，37例接受經腹聯合經陰道超聲檢查(聯合檢查組)；超聲檢查時孕周29.4～39.3周，平均(35.1±2.1)周。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson-730、GE Voluson-E8、Voluson-E10彩色多普勒超聲診斷儀，線陣、凸陣探頭，頻率3.5～10.0 MHz。囑孕婦檢查前適當充盈膀胱。經腹超聲檢查時囑患者仰臥，仔細觀察胎盤位置及回聲、胎盤與子宮肌層界限、子宮肌層厚度、膀胱壁及宮頸等鄰近器官形態及血流情況。經陰道檢查時囑孕婦取截石位，將探頭輕置于陰道內，觀察胎盤對子宮下段前后壁、側壁、膀胱后壁及宮頸的侵犯情況等。

超聲診斷胎盤植入標準[4]：①胎盤基底部“清晰區”消失；②胎盤實質內異常腔隙；③膀胱后壁高回聲條帶中斷；④胎盤附著處子宮肌層變薄(<1 mm)或缺失；⑤胎盤向子宮漿膜層凸起；⑥胎盤穿透子宮漿膜層形成外生性包塊；⑦子宮-膀胱界面血管過度增生；⑧胎盤與子宮漿膜層間血管過度增生；⑨胎盤-子宮肌層-膀胱或其他毗鄰臟器間橋血管形成；⑩胎盤實質腔隙內見高速血流信號。

結合經腹及經陰道超聲檢查所見對胎盤植入進行分型：①粘連型，子宮肌層厚度正常，胎盤與子宮肌層界線模糊，其間血流信號無明顯增多；②植入型，肌層變薄或缺失，胎盤實質內見多個大小不等異常腔隙，其內可見沸水狀滾動光點回聲，測及高速血流，胎盤嵌入子宮肌層，胎盤與子宮肌層分界不清且血流信號豐富，但未見血流信號溢出；③穿透型，二維聲像圖所見與植入型相似，或見胎盤外生性包塊，子宮漿膜層可見橋血管向周圍臟器浸潤伴血流信號溢出，并可測得滋養層頻譜。

1.3 分娩后診斷胎盤植入及分型標準 診斷標準[3]：①臨床確診，分娩時胎盤不能完整娩出，或胎盤母體面不完整；胎兒娩出半小時后胎盤不能自然剝離；手剝胎盤困難或胎盤與肌層緊密粘連無法剝離；②病理確診，子宮內膜病理切片顯示底蛻膜部分或全部缺失，絨毛侵入肌層內。滿足①中任意一項或②即診斷胎盤植入。

依據分娩所見或分娩后組織病理學結果將胎盤植入分為3型[3]：①粘連型，胎盤絨毛侵犯子宮淺肌層；②植入型，胎盤絨毛侵犯子宮深肌層；③穿透型，胎盤絨毛穿透子宮漿膜層，甚至侵犯毗鄰臟器。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計分析軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；以χ2檢驗比較計數資料。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 經腹檢查組與聯合檢查組孕婦年齡、分娩孕周及剖宮產次數差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 76例前置胎盤并胎盤植入患者臨床資料比較

2.2 超聲聲像圖表現 前壁胎盤植入時，經腹超聲顯示胎盤實質內存在異常腔隙，但胎盤基底部“清晰區”、膀胱后壁及宮頸顯示欠清晰(圖1A)；經陰道超聲顯示的胎盤實質內異常腔隙較經腹超聲所見更多，胎盤基底部“清晰區”、膀胱后壁高回聲條帶可見部分回聲缺失及由此溢出的彩色血流信號，宮頸上段可見部分胎盤侵蝕及彩色血流信號(圖1B)。后壁胎盤植入時，受孕婦腹壁及胎體遮擋，經腹掃查顯示胎盤及子宮后壁不清、聲像圖特征不足；經陰道超聲可有效避開遮擋，清晰顯示胎盤基底部“清晰區”及子宮肌層消失、豐富彩色血流信號達子宮漿膜層(圖2)。

圖1 孕婦30歲，前置胎盤并胎盤植入，于孕32周接受產前超聲檢查 A.經腹超聲示前壁胎盤實質內異常腔隙，胎盤基底部“清晰區”、膀胱壁高回聲條帶及宮頸顯示欠清晰； B.經陰道超聲顯示胎盤實質內異常腔隙更多，胎盤基底部“清晰區”、膀胱壁高回聲條帶部分缺失，CDFI示彩色血流信號由此溢出，宮頸上段見部分胎盤侵蝕及彩色血流信號 (箭示病灶)

圖2 孕婦35歲，前置胎盤并胎盤植入，于孕30周接受產前經陰道超聲檢查 A.聲像圖示后壁胎盤基底部“清晰區”及子宮肌層消失； B.CDFI示后壁胎盤豐富彩色血流信號，達子宮漿膜層 (箭示病灶)

2.3 診斷效能 經腹檢查組產前正確診斷前置胎盤并胎盤植入12例，準確率30.77%(12/39)；聯合檢查組產前正確診斷34例，診斷準確率91.89%(34/37)。聯合檢查組診斷準確率高于經腹檢查組(χ2=29.69、P<0.001)。

依據分娩所見或分娩后組織病理學結果，聯合檢查組37例中，粘連型胎盤植入0例、植入型6例、穿透型31例。產前超聲正確診斷粘連型0例、植入型4例、穿透型13例，將17例穿透型誤診為植入型(16例)或粘連型(1例)，漏診2例植入型、1例穿透型，分型診斷準確率45.95%(17/37)。

3 討論

目前產前超聲是診斷胎盤植入的首選方法，但不同機構診斷準確率有所差異[5-6]。本研究回顧性分析76例前置胎盤并胎盤植入患者術前超聲資料，以歐洲異常侵入性胎盤專家組規范化胎盤植入超聲征象[4]作為診斷標準，發現產前傳統經腹超聲檢查診斷胎盤植入準確率僅為30.77%。分析原因，經腹超聲檢查易受孕婦腹壁、恥骨聯合及胎兒等因素影響而不能清晰顯示子宮肌層回聲連續性、子宮漿膜層與膀胱界限、胎盤與子宮漿膜層界限及胎盤后異常血流信號[6]，導致診斷準確率較低。經陰道超聲組織分辨率高，且能有效避免孕婦腹壁、恥骨聯合及胎兒等因素的影響，可更好地顯示子宮肌層、胎盤實質、宮頸和膀胱等結構的聲像圖特征，有利于評估胎盤與子宮下段肌層、子宮前壁下段與膀胱界面的關系及血流情況[2,7]。本研究采用經腹聯合經陰道超聲顯著提高了產前診斷胎盤植入準確率，提示聯合經陰道檢查可有效彌補經腹超聲的不足。

胎盤植入超聲表現復雜多樣，產前準確分型甚為困難，且目前尚無統一分型標準[8]。既往有關胎盤植入超聲分型研究較少。CALI等[9]認為子宮“清晰區”消失、膀胱壁高回聲條帶中斷、胎盤腔隙高速血流、三維超聲顯示胎盤下及子宮-膀胱界面血管過度增生等征象均提示胎盤植入，如增生血管穿透子宮漿膜層則為穿透型。本研究根據胎盤基底部“清晰區”消失、子宮肌層缺失及胎盤與子宮間血流信號溢出情況進行產前分型診斷，聯合檢查組產前超聲分型準確率為45.95%，誤診率較高，主要體現在將近半數穿透型胎盤植入(16/31)誤診為植入型而低估了病情。胎盤植入多伴胎盤血管過度增生及胎盤-子宮-膀胱間橋血管形成，但不同檢查者對于增生血管或橋血管是剖宮產術后新生母體血管還是胎盤植入后形成的增生滋養血管的判斷有所不同，使得判定結果存在一定主觀性，易致診斷偏差；且目前缺乏充分超聲征象與術后病理對照研究，即超聲的診斷效能尚有待驗證[10]。既往研究[11]表明，以超聲評分定量判斷胎盤植入分型及評估手術風險較僅憑聲像圖特征更為準確，但不同機構所用評分標準不同，敏感度及特異度亦不同，有待多中心、大樣本、結合臨床指標和母嬰結局的前瞻性研究進一步觀察[12]。

本研究發現胎盤植入存在某些常規之外的特殊超聲表現(圖2)，如胎盤實質回聲均勻、無典型異常腔隙及沸水樣征象，但胎盤與子宮間可見明顯肌層缺失區，胎盤直接與漿膜層緊密相貼，其間血流信號豐富；此類多為植入型，未累及膀胱及周圍臟器。產前超聲診斷時，對此類所見應給予足夠重視，以減少漏診。

綜上所述，經腹超聲聯合經陰道超聲可顯著提高產前診斷前置胎盤并胎盤植入的準確率，但診斷胎盤植入分型的準確率不高。本研究為小樣本、回顧性研究，今后需加大樣本量，引入植入性胎盤三維立體成像技術，結合超聲評估量表進行前瞻性定量評分[13]，并與術中所見胎盤植入情況及病理組織學信息進行對比，以進一步提高產前超聲分型診斷胎盤植入準確率，幫助臨床醫師獲取更詳細信息及做好充分術前準備。