MEBT/MEBO在治療下肢創傷復雜創面的臨床效果

馬明亮，王輝，周楠，劉宏智，張鍇，于妍潔

（1.濱州醫學院附屬醫院骨科，山東 濱州256603；2.濱州醫學院附屬醫院超聲科，山東 濱州256603）

下肢創傷復雜創面是由多種因素影響導致的發生于下肢的開放性損傷，經規范治療1個月以上仍難以愈合或無愈合傾向的一類創面的統稱[1]，由于該創面常伴隨局部軟組織缺損，骨質外露以及骨折等情況，因此，在治療過程中常存在較高的感染風險，在一定程度上增加了治療難度和治療時間[2]。針對由創傷導致的復雜難愈合創面，為尋求一種較為理想的解決方案，本研究,將MEBT/MEBO技術應用于下肢創傷的復雜愈合創面治療過程中，并對治療效果及與其他相關文獻中所提及的治療方法進行利弊分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年1月至2019年12月于本院就診的下肢創傷復雜創面患者6例，其中男4例，女2例；成年患者5例，兒童患者1例；年齡10～61歲；創面部位：大腿2例，小腿2例，膝部1例，踝部1例；創面側別：左側3例，右側3例；受傷原因：車禍傷4例，狗咬傷1例，機器損傷1例；創面大小最大為40 cm×25 cm，最小為8 cm×2 cm，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 受傷人員臨床資料Table 1 Clinical data of the injured persons

1.2 方法

1.2.1 對癥治療入院后完善常規檢查，對患者進行病因治療，對合并其他疾病患者給予藥物對癥治療，將患者的生化指標和病情控制在理想水平。

1.2.2 局部治療采用0.9%氯化鈉溶液浸濕的紗布條清除創口表面液化及壞死組織，顯露新鮮創面，而后于表面均勻涂抹濕潤燒傷膏（厚度約1 mm左右）并用3～5層無菌紗布包扎固定，對合并潛在腔隙或竇道的創面進行擴創后濕潤燒傷膏藥紗填塞處理。換藥頻率為每天2次，持續換藥至創面完全愈合，注意在治療過程中及時清除創面異物及液化壞死組織。

1.3 觀察指標評估創面愈合效果。痊愈：創面完全愈合；顯效：創面縮小＞50%；有效：創面縮小20%～50%；無效，創面縮小＜20%。創面縮小率=（創面初始面積-創面殘余面積）/創面初始面積×100%[3]。

2 結果

2.1 治療效果所有患者創面均實現愈合，愈合時間為4～8周，平均（6.67±1.89）周，隨訪時間為8～12周，平均（10.67±1.89）周。5例患者創面實現愈合，1例愈合顯效；其中有1例患者存在創面攣縮，其他患者皮膚功能等預后效果均接近正常皮膚，所有患者皮膚均伴有不同程度的色素沉著，見表2。

表2 受傷人員治療及隨訪資料Table 2 Data of treatment and follow-up in injured person

2.2 典型病例患者，男，50歲，因“車禍傷致左下肢疼痛、流血伴活動受限4 h”入院，自述傷后即感左膝及左小腿疼痛伴活動受限，于當地醫院行X線提示：左脛骨平臺骨折，關節面塌陷，左脛腓骨骨折。為求進一步治療來診，入院查體見左小腿中段內側一長約20 cm傷口，深達骨質，傷口出血，污染嚴重，部分皮膚缺損，左小腿縱向叩擊痛（+），左足背動脈搏動減弱，左足各趾感覺減退，足背動脈搏動減弱。

患者入院后完善檢查，于急診手術下行左小腿清創VSD+左脛骨切開復位外固定架固定術，術后VSD因堵塞反復失效，去滲出物做細菌培養提示綠膿桿菌，給予敏感抗生素抗感染治療并于16 d后行左脛骨雙節段截骨延長術、外固定架固定術、左小腿清創+骨水泥置入術、腓腸肌內側頭肌瓣轉移術、左膝關節清理+置管沖洗術，于7 d后對創面行左小腿清創植皮術，手術順利，術后皮膚愈合差，給予濕潤燒傷膏外敷治療，每天換藥2次，4周后見創面較前愈合明顯，隨訪12周后見創面完全愈合，未見明顯瘢痕增生，見圖1。

圖1 車禍傷Figure 1 Traffic accident injury

3 討論

下肢創傷常會合并較大皮膚缺損、骨外露或骨折等情況，部分患者還會因受傷嚴重導致的生命體征不穩定而無法耐受手術，導致創面因無法或不能徹底清創而增加感染的發生，進而出現不愈合或延遲愈合等情況[4-5]。臨床上通常采用傳統換藥方式進行治療，但有學者通過長期觀察后指出該方法由于換藥頻繁，治療療程較長，更易導致創口感染，使患者依從性降低，并存在有多器官功能障礙綜合征發生的風險[6]。

針對清創不徹底而導致感染發生的問題，有學者提出使用臭氧或臭氧水對創口進行處理[7]，臭氧具有極強的消毒殺菌功能和分解催化作用，能有效地將無機物及重金屬等分解或轉化為對人體無害的成分，也有臭氧聯合濕潤燒傷膏治療創面的報道[8]，在一定程度上降低了創面中白細胞介素-1（interleukin 1，IL-1）的表達[9]，從而增加纖維細胞生長因子的表達，促進肉芽組織聚集以利于傷口收縮和創面愈合。

多項研究提出[10-12]，由于該類型復雜創面滲出物較多，頻繁進行常規換藥預防感染會增加患者痛苦及醫生的工作負擔，而傳統引流管引流對潛在及深部腔隙不能做到完全充分引流，因此提出采用負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）的方法，通過營造功能與皮膚類似的生物膜屏障，不僅能為創面提供局部微環境，而且可以有效隔離細菌侵入，減少交叉感染的發生。同時，持續的負壓可以引流的同時幫助新鮮長出的肉芽組織進行相互貼合，進一步縮小創面腔隙，改善周圍血供，促進創面愈合。但對本研究中患者進行分析后發現，有2例患者曾接受VSD治療，最終由于創面滲出較多，VSD在吸引過程中頻繁堵塞影響引流效果而放棄該方案。堵塞后的VSD材料自身便可作為良好的細菌培養基進而導致感染的發生，反復更換不僅增加患者痛苦，同時也造成一定的經濟壓力。

有研究表明，對復雜創面采用皮移植技術如微粒皮種植技術可以有效減輕手術致殘率，同時也可重復進行操作[13]。由于該方法操作簡單，安全性較高，在病房內局麻下也可對患者進行治療，對有基礎疾病如糖尿病等或不能耐受手術者適用。另外，也有學者提出將自體富血小板凝膠與皮瓣移植技術相結合，能有效提高生長因子濃度加快慢性難愈合創面的修復速度[14]。此外，股前外側穿支皮瓣游離移植等[15]皮瓣移植的方法同樣可以對難愈合創面進行修復，但考慮到本研究中患者細菌培養持續陽性，皮瓣感染等風險較高，故不予采用。

相關基礎研究指出，MEBT/MEBO通過影響創面細胞中基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）尤其是MMP-2與MMP-9的表達，促進創面中基底膜（basement membrane，BM）的降解，從而為毛細血管的新生出芽提供有利條件，促進血管的生成，為創面部位的愈合提供足夠的營養供給從而完成創面修復過程[16]。另外，通過對細胞中PTEN的調控負反饋調節p-AKT的表達，激活PTEN/AKT通路，增強創面細胞的遷移，進一步促進愈合[17]。也有研究表明，MEBO能通過上調創面中BMP-7蛋白的表達促進創面組織中脂肪細胞生成[18]，減緩成纖維細胞沉積從而減少瘢痕產生，進一步促進創面再生。相關臨床研究也表明，濕潤燒傷膏內的有效成分能與創面中壞死組織進行一系列生化反應[19]，能有效降低瘢痕形成及攣縮的可能性。同時，其所營造的生理性濕潤環境能避免痂皮開裂，減少二次損傷的發生，降低患者痛苦[20]。但值得注意的是，雖然本研究中所有創面均實現愈合且最終細菌培養提示陰性，但不排除有低毒性細菌存在的可能，其對遠期預后造成的影響仍需在后續研究中加以證明。

綜上所述，MEBT/MEBO技術能夠提高創面愈合效率，減輕患者疼痛，有效改善預后，可應用于部分下肢創傷復雜創面的治療過程中，值得臨床推廣應用。