布地奈德+無創正壓通氣治療AECOPD的療效及對氣道重塑的影響

舒思鋒

（樂平市中醫醫院呼吸科，江西 景德鎮333300）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）以持續的呼吸道癥狀和持續的氣流受限為主要特點，病情遷延不愈、反復加重發作。COPD致死率高，嚴重影響患者自主生活能力。感染是引起性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）最主要的原因，由于每次發生AECOPD均會導致氣道損傷再修復、造成氣道組織增生而發生氣道重塑[1]。故臨床上維持COPD患者病情穩定極其重要。一旦發生AECOPD，應立即對患者采取有效治療措施，及早控制臨床癥狀，以免引起肺功能不可逆性損傷。本研究評估布地奈德+NIPPV治療AECOPD的療效及對氣道重塑的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年2月至2019年2月本院收治的62例AECOPD患者為研究對象，按照隨機數表法分為聯合組與對照組，各31例。其中對照組男19例，女12例；年齡55～87歲，平均（65.7±4.1）歲；病程1～15年，平均（4.16±1.73）年。聯合組男20例，女11例；年齡54～89歲，平均（65.9±3.9）歲；病程1～17年，平均（4.64±1.97）年。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準。納入標準：①符合AECOPD的診斷標準者[2]；②符合NIPPV適應證者[3]；③取得患者及家屬同意，簽署知情同意書。排除標準：①對所用藥物過敏者；②合并意識障礙者；③呼吸微弱或停止者；④嚴重惡病質或身體虛弱而無力排痰者；⑤未經引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹者；⑥合并上氣道或頜面部損傷/術后/畸形，不能配合NIPPV者；⑦合并嚴重的臟器功能不全、損傷者；⑧妊娠期孕婦或哺乳期婦女；⑨無法配合治療者。

1.2 方法兩組患者均采用COPD患者常規治療，包括擴管、抗感染、抗炎、祛咳化痰藥物等。對照組采用布地奈德霧化液（阿斯利康有限公司，國藥準字H20140474）霧化，每次2 mg，每天2次。聯合組在對照組基礎上采用NIPPV治療，使用LH8900型號呼吸機，經口鼻面罩進行NIPPV治療。開始使用呼吸機時吸氣壓力0.784～0.98 kPa，呼氣末壓力0.392 kpa，待患者適應后可每次上調壓力0.196 kpa，注意最大通氣壓力≤1.96 kpa，根據動脈血氧飽和度調整呼吸機壓力大小。

1.3 評估標準

1.3.1 肺功能測定測量環境溫度、氣壓需適宜，連接肺功能測試儀與待測者，運行LAB軟件后測量患者肺活量，即囑患者盡力吸氣后，再盡力呼出的全部氣體。測量患者第1秒用力呼氣量，即醫囑患者在一定的時間內一次最大吸氣后再盡快盡力呼出全部能呼出的氣體。計算出最大呼氣第1秒呼氣量比值（FEV1%）、第1秒用力呼氣量占總肺活量的比值（FEV1/FVC%）。

1.3.2 氣道重塑標志物測定ELISA法測定支氣管肺泡灌洗液（BALF）中基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）和轉化生長因子-β1（TGF-β1）水平。選擇患者病變肺段，先經活檢孔向肺段注人2 mL 2%利多卡因進行局麻。隨后目標支氣管段或亞段開口后，經操作孔道快速注人37℃或室溫滅菌生理鹽水，每次注人20～50 mL，共注入60～120 mL。0.9%氯化鈉溶液注入完成，立即用合適的負壓吸引獲取BALF，總回收率≥30%。用于病原學分析的標本需用無菌容器收集BALF進行細胞學分析，測定MMP-9和TGF-β1水平。

1.3.3 炎性因子測定采集待測者治療前后清晨空腹靜脈血各5 mL，低溫靜置30 min后以2 500×g離心10 min，提取上清液，置于-20℃環境中待用。使用酶聯免疫吸附測定法，將標本與酶標物產生反應，檢測血清炎性因子[白介素-8（IL-8）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNFα）]水平。

1.4 觀察指標比較治療前及治療2周周后，兩組患者肺功能（FEV1%、FEV1/FVC%）、血清炎性因子（IL-8、hs-CRP、TNFα）、BALF氣道重塑相關因子（MMP-9、TGF-β1）表達水平變化。

1.5 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肺功能比較治療2周后，兩組FEV1%、FEV1/FVC%均顯著高于治療前，且聯合組明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組肺功能比較（±s）Table 1 Comparison of lung function between the two groups(±s)

表1 兩組肺功能比較（±s）Table 1 Comparison of lung function between the two groups(±s)

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2.2 兩組血清炎性因子水平比較治療2周后，兩組IL-8、hs-CRP、TNF-α水平均顯著低于治療前，且聯合組明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組BALF氣道重塑相關因子比較治療2周后，兩組BALF氣道重塑相關因子MMP-9、TGF-β1表達水平均低于治療前，且聯合組明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

3 討論

據文獻[4]研究統計，COPD患者每年可能發生0.5～3.5次疾病急性加重，AECOPD是COPD患者死亡的重要原因之一。AECOPD臨床表現為當患者突自感呼吸系統癥狀急性加重，呼吸困難和咳嗽加重、咳痰量增多且為膿痰，超出日常的變異，及時控制癥狀進展，恢復其肺通氣功能尤為關鍵。

表2 兩組血清炎性因子水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups(±s)

表2 兩組血清炎性因子水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups(±s)

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表3 兩組BALF氣道重塑相關因子比較（±s，ng/mL）Table 3 Comparison of related factors of airway remodeling in BALF between two groups(±s,ng/mL)

表3 兩組BALF氣道重塑相關因子比較（±s，ng/mL）Table 3 Comparison of related factors of airway remodeling in BALF between two groups(±s,ng/mL)

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引起AECOPD的常見的原因包括病毒感染,氣道細菌負荷增加或氣道內出現新菌株，此外空氣污染亦誘發急性加重，感染引起的特異性免疫反應及中性粒細胞、CD8+T淋巴細胞為主的炎癥反應[5]。氣道重塑是由于病情進展，發生氣道黏膜蛋白沉積，上皮細胞增殖，鱗狀細胞發生變化，導致氣道壁結構發生改變、管壁增厚，氣道動力滯緩或僵硬[6]。氣道重塑導致氣道功能性改變，包括氣道痙攣可逆性減弱或喪失，脫離變應原后氣道仍呈高反應性，肺功能指標的持續降低，在氣道重塑的基礎上再繼發炎癥或感染可導致病情迅速惡化，而氣道重塑又是以氣道炎癥為基礎，因此，COPD的抗炎治療具有重要意義。治療AECOPD的目標是減輕病情的加重,并預防加重再次發生，目前臨床普遍使用單一短效β2受體激動劑（擴管）,或聯合應用吸入短效抗膽堿能藥物及全身糖皮質激素和抗菌藥物。肺功能評估氣流受限，可直接體現患者氣道阻塞程度。本研究結果顯示，治療2周后，兩組FEV1%、FEV1/FVC%均高于治療前，且聯合組高于對照組，說明布地奈德發揮激素類藥物抗炎抗滲出作用，緩解氣道高反應性造成的支氣管阻塞。在聯合NIPPV情況下能有效延緩氣道重塑進程，降低氣道氣流受限程度，幫助患者盡快恢復肺功能。

目前COPD主要伴隨Ⅰ型T淋巴細胞炎性反應，IL-8是中性粒細胞、上皮細胞等產生的細胞因子，通過對中性粒細胞的趨化作用，引起細胞產生大量自由基，促進炎性反應的發生，其水平與氣道阻塞程度呈正相關。TNF-α是炎癥介質，可促進炎性細胞釋放炎癥介質，并刺激更多炎性反應的發生和進展。hs-CRP可體現患者體內炎癥反應情況，反映患者病情急性加重程度。比較兩組患者血清炎性因子水平，治療2周后，兩組IL-8、hs-CRP、TNF－α水平均顯著低于治療前，且聯合組明顯低于對照組，提示，布地奈德聯合NIPPV對降低AECOPD患者炎性因子能力更強。究其原因，布地奈德具有降低氣道刺激反應作用，緩解氣道高敏反應下出現的氣道狹窄，減輕血管緊張，收縮血管黏膜，同時，還能有效抗炎，對慢性炎癥效果尤為突出。

NIPPV指不經人工氣道進行的通氣，通過鼻面罩連接呼吸機與患者，由呼吸機提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式，具有易操作、舒適、減少院內感染等優點。有研究顯示，使用NIPPV能顯著降低AECOPD伴呼吸衰竭患者死亡率，且在COPD標準治療基礎上長期使用NIPPV能提高重度COPD患者的生存率[7]。本研究結果表明，治療前，兩組患者氣道重塑程度差異無統計學意義；治療2周后，兩組氣道重塑相關因子（MMP-9、TGF-β1）表達水平均低于治療前，且聯合組低于對照組。MMP-9是由炎性細胞分泌的Ⅳ型膠原纖維，屬于細胞因子之一，可炎癥性損害、重建氣道壁結構。TGF-β1屬于介導組織炎癥的細胞因子，具有免疫調節和致纖維化功能，在慢性氣道炎癥中以組織重構為特征，故以上指標均可判斷氣道重塑標準。經過布地奈德霧化吸入聯合NIPPV治療后獲得改善可能是因為布地奈德氣道抗炎癥作用，同時，NIPPV能及時糾正機體缺氧狀態，有效改善肺功能，避免氣道上皮細胞因不斷受損后再生而產生纖維化作用，有助于阻斷氣道重塑機制。

綜上所述，布地奈德+NIPPV能減緩AECOPD氣道重塑過程，降低機體炎性反應，改善患者肺功能，抑制氣道重塑作用，值得臨床推廣應用。