腹腔鏡聯合膽道鏡取石術治療肝內膽管結石患者的臨床療效

曾三平，劉志勇，曾志峰

（1.江西省新余市人民醫院肝膽外科，江西 新余338004；2江西省新余市渝水區衛生健康委員會藥檢所，江西 新余338000）

肝內膽管結石的治療難度主要與膽管結石位置有關，其多位于左右膽管匯合部以上部位[1]。由于肝內膽管結石屬于良性膽道疾病，具有復雜的解剖位置，且同時會受到結石數量與部位等諸多種外界因素的干擾，使其在接受外科治療上有所困擾[2]。腹腔鏡即微創手術，具有微創、切口小、對組織損傷小的特點，是目前肝內膽管結石的常用治療手段[3-4]。本研究選取2016年3月至2020年3月本院收治的80例肝內膽管結石患者進行分析，旨在探討腹腔鏡聯合膽道鏡取石術治療的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年3月至2020年3月于本院普外科接受治療的肝內膽管結石患者80例患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組與實驗組，各40例。對照組男21例，女19例；年齡30～57歲，平均（43.98±4.35）歲；病程5 d～16年，平均（10.59±2.13）年。實驗組男23例，女17例；年齡32～57歲，平均（44.51±4.27）歲；病程4 d～15年，平均（9.54±3.05）年。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫學倫理委員會審核同意，患者均簽署知情同意書。所有患者均經B超、CT及MR+MRCP等常規影像學檢查證實為肝內膽管結石者，無其他膽管疾病，可正常交流并積極配合完成治療者；同時無嚴重心肝功能障礙及其他嚴重器官性疾病，無合并肝膽腫瘤者，近期未接受過其他手術治療者。

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組接受傳統開腹聯合膽道鏡取石，行氣管插管，全麻，于腹直肌右側做一10～15 cm長切口，切除膽囊，切開膽總管前臂，清理結石，采用膽道鏡進行檢查，確保無殘留結石后，再將引流T管置入，之后將腹壁切口與膽總管均進行縫合。全部患者術后6周后經T管竇道，給予膽道鏡檢查，判斷是否還有殘留的結石，若有，則使用取石籃取出。

1.2.2 實驗組實驗組接受腹腔鏡聯合膽道鏡取石術治療，麻醉同對照組，建立CO2氣腹，將Calot三角解剖，充分暴露膽總管與左右膽管，控制腹壓力在13 mmHg左右，按照順序穿刺Trocar，將奧林巴斯公司生產的腹腔鏡置入，切除膽囊，切開肝十二指腸韌帶漿膜，暴露膽總管后，于膽總管前壁處采用電勾做一1.5 cm左右切口，以沖洗或擠壓的形式，清除周圍較為松動的結石，采用石鉗取出大體積結石，后沖洗膽總管。在患者右上腹穿刺孔，將奧林巴斯膽道鏡置入膽總管內進行觀察，若有殘留的結石并將其取出。再次沖洗膽道，膽總管留置T管引流，術后8周常規經T管竇道行膽道鏡檢查。

1.3 觀察指標①手術指標。統計并記錄兩組圍術期手術具體指標情況，包括手術時間、術中出血量、腸道恢復以及住院天數。②結石殘留率、復發率。經B超檢查結石殘留數量以及術后3個月復發情況，并計算發生率。結石殘留率=結石殘留患者數/總例數×100%；術后3個月復發率=術后3個月復發例數/總例數×100%。③并發癥。記錄切口感染、膽漏、膽道出血發生清潔。

1.4 統計學方法采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期手術指標比較實驗組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，腸道恢復時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組結石殘留率、復發率比較對照組中，結石殘余7例（20.00%），復發5例（12.50%）；實驗組中，結石殘余2例（5.00%），復發1例（2.50%）。實驗組結石殘留率、復發率均略低于對照組，但差異無統計學意義（χ2=2.003、1.622，P=0.077、0.125）。

表1 兩組圍術期手術指標比較（±s）

表1 兩組圍術期手術指標比較（±s）

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2.3 兩組并發癥發生率比較實驗組膽道出血、膽漏、切口感染等并發癥發生率（5.00%）略低于對照組（17.50%），但差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

目前，臨床治療該病多采用手術治療，但因肝內膽管結石較大，且復雜多變，在一定程度上增加手術難度，還易誘發其他并發癥[5]。開腹行膽總管切開取石術是以往多見的一種治療方式，具有操作簡便、視野廣闊、手術時間較短等特點，可作為治療肝內膽管結石的主要手段。但經多次手術實踐發現，該手術方式對患者的組織具有較大的創傷，術后易引起并發癥，且遠期預后效果不理想[6]。因此，如何選擇科學、有效、微創的手術方式至關重要，也是臨床一直研究的重點話題。

本研究結果顯示，實驗組手術一般指標均優于對照組，并發癥發生率低于對照組，且結石殘留率、復發率低于對照組（P＜0.05），說明針對肝內膽管結石實施腹腔鏡聯合膽道鏡取石術，可有效減少術中出血量，縮短住院時間，降低并發癥發生率。分析其主要原因在于，腹腔鏡作為微創手術，優勢在于切口小，對病灶周圍組織損傷小，術后恢復較快。且相關研究[7]指出，腹腔鏡因對膽管損傷小，繼而有效降低膽漏、膽管狹窄、膽道出血、膽管炎等并發癥的發生率。通過實施腹腔鏡聯合膽道鏡取石術發現，雖手術時間較長，但術中出血量、腸道恢復時間及住院等時間均較短，進而證實微創手術的優勢。術后并發癥與術中規范手術操作有關，醫療器械應避免接觸竇道壁，手法需輕柔，進退膽道鏡需緩慢。在手術中，針對較大體積的結石且難以取出時，可先進行碎石處理，將探頭對準結石中央進行，且需給予結石保留一定操作空間，碎石時間應＜2 h。此外，手術視野也十分關鍵，尤其是在碎石時，若出現“爆炸樣”彌漫征現象，應及時停止操作，避免膽管損傷[8-12]。本研究結果還顯示，術后兩組結石殘留率、復發率比較差異無統計學意義，表明兩種手術方式對肝內膽管結石清除均有一定效果，故在臨床治療中，可根據患者意愿等自身實際情況選擇合適的手術方法。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡取石術治療肝內膽管結石患者，可有效減少術中出血量，縮短住院時間，安全性高，值得臨床推廣應用。