英國安寧療護服務(wù)共同體的解析及啟示*

黃藝紅 辜琳舒

隨著我國人口老齡化程度的加深和人們對生命質(zhì)量問題的關(guān)注，滿足日益上漲的安寧療護服務(wù)需求成為亟需解決的社會問題。有研究顯示，我國每年大約有750萬人需要安寧療護服務(wù)[1]，但只有3%的需求者能夠享受到相關(guān)服務(wù)，且多集中在北上廣深等發(fā)達城市[2]。這種需求與供給之間巨大的缺口也反映在國際衛(wèi)生部門權(quán)威的統(tǒng)計調(diào)查中。2015年，英國《經(jīng)濟學(xué)人》雜志根據(jù)終末期患者的醫(yī)療照護環(huán)境、臨終關(guān)懷服務(wù)的可負擔(dān)程度、人力資源、服務(wù)質(zhì)量等因素發(fā)布了《全球死亡質(zhì)量指數(shù)報告》，報告顯示英國臨終關(guān)懷的服務(wù)質(zhì)量全球排名第一，而中國大陸則在80個國家中排名第71位[3]。

英國安寧療護服務(wù)質(zhì)量位居第一主要歸功于安寧療護服務(wù)共同體，尤其是慈善組織對安寧療護的介入與推動。在新時代背景下，我國如何提高安寧療護服務(wù)水平？如何增加安寧療護服務(wù)的供給主體？如何規(guī)范安寧療護的服務(wù)標準？如何鼓勵社會各界共同參與？這些問題都需要我們借鑒英國的成功經(jīng)驗，用新思維、新理論去構(gòu)建本土化的安寧療護服務(wù)共同體，從而實現(xiàn)其創(chuàng)新性發(fā)展。

1 英國安寧療護服務(wù)共同體的運行模式

從英國安寧療護服務(wù)發(fā)展的歷史看，英國之所以能在《全球死亡質(zhì)量指數(shù)報告》中蟬聯(lián)榜首，除了具有比較完善的國家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service,NHS)外，還與各類慈善組織、志愿者群體在安寧療護服務(wù)的資金、人員、服務(wù)模式和服務(wù)規(guī)范上的貢獻密切相關(guān)。

1.1 形成歷史

英國是世界上最早提供安寧療護服務(wù)的國家之一，在這個過程中慈善組織發(fā)揮了重要的作用。從歷史上看，分別建于1893年和1905年的圣盧克醫(yī)院(St.Luke's Hospital)和圣約瑟夫關(guān)懷院(St.Joseph's Hospice)較早開始了對臨終病人的照護服務(wù),它們都由教會創(chuàng)辦，具有明顯的慈善性質(zhì)。1967年，英國女護士西塞莉·桑德斯(Cicely Saunders)在長期從事護理過程中目睹垂危病人的痛苦，感受到以治療和延長生命為目的的普通醫(yī)療機構(gòu)難以滿足病人需求，決定籌辦以疼痛控制和人文關(guān)懷為宗旨的臨終關(guān)懷醫(yī)院，從而提高臨終病人的生命質(zhì)量。由此，英國第一所現(xiàn)代意義上的安寧療護機構(gòu)——圣克里斯托弗臨終關(guān)懷院(St.Christopher's Hospice)得以建立。作為一家依法注冊的慈善機構(gòu)，它由基金會獨立運營，為病人和家屬提供免費的身、心、社、靈全方位服務(wù)，并逐漸發(fā)展成集醫(yī)療、教學(xué)和科研于一體的現(xiàn)代安寧療護機構(gòu)的典范。此后，在桑德斯發(fā)起的安寧療護運動促動下，英國政府將安寧療護納入國家醫(yī)療體制之內(nèi)，安寧療護事業(yè)得以迅速發(fā)展。

1.2 資金來源

資金是否充足是安寧療護機構(gòu)能否成功運作的根本所在。英國安寧療護機構(gòu)的運行資金并不完全依賴于政府的撥款，慈善捐贈成為安寧療護機構(gòu)的重要資金來源，此外還包括國家福利彩票收入、慈善商店和個人照護服務(wù)收入、投資運營收入、培訓(xùn)及其他收入。2008年，英國審計署分別選取了部分獨立安寧療護機構(gòu)和NHS安寧療護中心進行調(diào)查。數(shù)據(jù)顯示，獨立安寧療護機構(gòu)平均31.6%的收入來自NHS撥款，40.7%的收入來自慈善捐助。即使是NHS所屬的安寧療護機構(gòu)，其資金也并不完全來自政府撥款，仍有平均23.9%的收入來自慈善捐贈[4]，見表1。以英國最大的安寧療護醫(yī)院——瑪麗·居里安寧療護機構(gòu)(Marie Curie Hospice)為例，2015年～2018年的財務(wù)報表顯示，其運營資金有40%來自NHS撥款，60%來自慈善捐贈；2018年～2019年由于政府財政緊縮下調(diào)了撥款額度，機構(gòu)35%的運營資金來自政府，其余65%的資金都來自慈善捐贈[5]。圣克里斯托弗臨終關(guān)懷院的運營資金構(gòu)成比例也具有相似性，2018年～2019年財務(wù)報表顯示，其27%的運營資金來自NHS撥款，包括慈善捐贈、遺贈和慈善商店收入在內(nèi)的慈善收入占總運營收入的68%[6]。上述數(shù)據(jù)表明，英國慈善捐贈成為安寧療護服務(wù)共同體的重要資金來源。

表1 安寧療護醫(yī)院資金來源比例

1.3 志愿者群體成為不可或缺的支持力量

面對日益豐富的安寧療護服務(wù)項目和服務(wù)內(nèi)容，英國公眾以志愿者和義工的身份參與安寧療護事業(yè)，為服務(wù)機構(gòu)提供充足的人力資源。在多家英國安寧療護服務(wù)機構(gòu)的網(wǎng)站和年報上都多次提及志愿者對于安寧療護服務(wù)不可或缺的重要作用。瑪麗·居里安寧療護機構(gòu)的年報顯示，從2015年～2018年每年都有萬名左右的志愿者為其提供服務(wù)，并幫助機構(gòu)籌集近500萬英鎊的善款[5]，見表2。英國每年參與安寧療護的志愿者從21世紀初的9萬名發(fā)展到2014年的16萬名，無償服務(wù)超過2 300萬小時，價值1.5億英鎊，使安寧療護服務(wù)成本下降超過20%[7]。貢獻時間、能力且充滿愛心的志愿者們提供的服務(wù)遍及安寧療護的各個領(lǐng)域，他們不僅向公眾積極宣傳推廣安寧療護的相關(guān)知識、打理慈善商店，為安寧療護積極策劃籌款活動，還為病患提供身體照護、精神撫慰，對病患家庭進行走訪并提供支援等。可見，志愿者群體是支持英國安寧療護共同體平穩(wěn)運營的關(guān)鍵。

表2 瑪麗·居里安寧療護機構(gòu)的志愿者人數(shù)及善款數(shù)

1.4 “全人服務(wù)+整體關(guān)懷”服務(wù)模式

桑德斯女士在創(chuàng)建臨終關(guān)懷醫(yī)院之初就意識到傳統(tǒng)醫(yī)院的“診斷疾病-制定方案-臨床應(yīng)用-疾病治愈”服務(wù)模式不能滿足垂危病人對于疼痛控制、精神慰藉和心理安撫的需求，因此提出“全人服務(wù)+整體關(guān)懷”理念，并將此貫穿于服務(wù)設(shè)施、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)團隊中。從服務(wù)硬件來看，安寧療護服務(wù)機構(gòu)一般位于優(yōu)美的自然景觀和美麗的花園之中，溫馨舒適的房間、康復(fù)場所與設(shè)備、休閑娛樂設(shè)施、沐浴理發(fā)等生活設(shè)施應(yīng)有盡有，而且處處彰顯人性化的理念與設(shè)計；從服務(wù)內(nèi)容看，英國臨終關(guān)懷機構(gòu)提供包括專科治療服務(wù)、專科護理服務(wù)、物理治療、心理治療、家屬哀傷治療等服務(wù)，它是高度專業(yè)化和全科化的統(tǒng)一；從服務(wù)團隊看，提供上述服務(wù)的人員不僅有醫(yī)生、護士，還包括營養(yǎng)師、藥師、物理治療師、心理醫(yī)生、靈性照顧人員(宗教人士)、社會工作者和大量的志愿者等，多個專業(yè)團隊的協(xié)同服務(wù)能切實滿足患者和家屬身心需求。在尊重、關(guān)愛、隱私保護和知情同意等服務(wù)理念的指導(dǎo)下，英國的安寧療護服務(wù)提供了對兒童、青少年和老年人等不同群體的全方位服務(wù)。

1.5 英國現(xiàn)代安寧療護服務(wù)的標準與流程

作為英國安寧療護服務(wù)共同體的重要主體，慈善組織為制定英國安寧療護服務(wù)的標準與流程做出了重要貢獻。20世紀60年代～80年代，英國現(xiàn)代安寧療護機構(gòu)處于起步階段。這一時期大量的慈善組織成立安寧療護之家，他們獨立運營、自主確定服務(wù)標準、規(guī)范和流程，這為英國政府后來規(guī)范安寧療護服務(wù)、出臺正式的服務(wù)標準和流程奠定了重要基礎(chǔ)。較早開始對病人進行臨終照護的倫敦圣盧克醫(yī)院在19世紀末就采用了“布朗普頓雞尾酒鎮(zhèn)痛法”，用咖啡因和可卡因等鎮(zhèn)痛方式為晚期癌癥病人緩解疼痛，這為當(dāng)代安寧療護服務(wù)中的緩解疼痛服務(wù)奠定了基礎(chǔ)[8]。圣克里斯托弗臨終關(guān)懷院的創(chuàng)始人桑德斯基于臨床實踐撰寫了多篇文章探討安寧療護服務(wù)的基本理念，如控制癥狀、緩解疼痛、團隊合作、義工參與、全身心照護、死亡教育和哀傷輔導(dǎo)等，這些成為日后安寧療護服務(wù)基本倫理與原則。瑪麗·居里安寧療護機構(gòu)的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)約翰·艾勒肖(John Ellershaw)的著作中，對臨終病人的癥狀控制、倫理問題、宗教信仰因素以及病人和家屬的溝通技巧做了詳細介紹。此外，英國臨終關(guān)懷協(xié)會還積極開展相關(guān)研究工作，設(shè)定安寧療護服務(wù)標準和發(fā)展指南。這些實踐成為英國1990年《國家衛(wèi)生服務(wù)及社區(qū)關(guān)懷法》和2009年頒布《臨終關(guān)懷戰(zhàn)略：高質(zhì)量臨終關(guān)懷的標志和測量標準》的立法依據(jù)。

2 中英安寧療護服務(wù)共同體的比較與分析

對比中英兩國安寧療護的發(fā)展現(xiàn)狀，筆者發(fā)現(xiàn)英國構(gòu)建的以政府、慈善組織和志愿者群體為主體的安寧療護服務(wù)共同體發(fā)揮了關(guān)鍵作用，尤其是慈善組織在共同體中占據(jù)了重要地位。而我國安寧療護服務(wù)過度依賴政府供給，慈善組織在時空、數(shù)量、資金投入和服務(wù)標準上與英國存在明顯差距。

2.1 時空差距

英國慈善組織對于安寧療護服務(wù)的介入可以追溯到19世紀末的圣盧克醫(yī)院。1967年，英國慈善組織建成第一所現(xiàn)代意義上的安寧療護機構(gòu)圣克里斯托弗臨終關(guān)懷院。相比于英國，我國安寧療護事業(yè)起步時間較晚。1988年，天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心的成立被認為是中國現(xiàn)代安寧療護事業(yè)的起點。1990年，天津醫(yī)學(xué)院開始收治病人，成立大陸第一家臨終關(guān)懷病房。直到1998年，我國慈善組織才開始介入安寧療護服務(wù)，上海紅十字會成立了老年護理院的安寧護理病房，開始關(guān)注老年人的臨終照護問題。此后，與醫(yī)院相結(jié)合的臨終關(guān)懷病房逐步建立起來，成為我國早期安寧療護最主要的服務(wù)模式。在這些臨終關(guān)懷病房中，李嘉誠基金會援建的“寧養(yǎng)院”尤其突出。1998年，李嘉誠基金會就開始介入安寧療護服務(wù)，在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院捐建了第一家寧養(yǎng)院，為晚期癌癥患者提供鎮(zhèn)痛治療、護理指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)、哀傷支持、義工服務(wù)的同時，也開展相關(guān)的教育與培訓(xùn)服務(wù)業(yè)務(wù)，這是一家與西方現(xiàn)代安寧療護服務(wù)理念十分相近的醫(yī)療慈善機構(gòu)。

從空間上看，英國慈善組織參與的安寧療護機構(gòu)遍及英國各地。僅以瑪麗·居里安寧療護機構(gòu)為例，它在英國設(shè)有9個分支機構(gòu)，分別建在利物浦、格拉斯哥、愛丁堡、貝爾法斯特、紐卡斯?fàn)枴⒉祭赂５隆⒖ǖ戏蚝途S爾、韋里·居里蘭茲。而我國慈善組織開展的安寧療護服務(wù)大多集中于北京、上海等發(fā)達城市，西北、西南地區(qū)的安寧療護機構(gòu)尤其缺乏。以李嘉誠基金會在大陸地區(qū)開展的“全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計劃”為例，截至2020年6月，李嘉誠基金會已累計捐款逾7.8億元人民幣，共資助32家醫(yī)院成立寧養(yǎng)院。這些寧養(yǎng)院分布在全國29個省市，但多集中于東南部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)[9]。

2.2 數(shù)量差距

有調(diào)查顯示，到2012年，英國已有成年人安寧療護機構(gòu)220家、兒童安寧療護機構(gòu)42家、居家安寧療護機構(gòu)127家和日間護理中心272個[8]。這些安寧療護機構(gòu)多由慈善基金會支持，由私人機構(gòu)、志愿者組織或社區(qū)開辦，提供靈活多樣的臨終照護服務(wù)。與英國相比，我國介入安寧療護服務(wù)的慈善組織很少。目前專門開展安寧療護服務(wù)的機構(gòu)有北京松堂關(guān)懷醫(yī)院、中國生命關(guān)懷協(xié)會、上海浦東手牽手生命關(guān)愛發(fā)展中心、北京十方緣老人心靈呵護中心、北京生前遺囑推廣協(xié)會等。大多慈善組織是以安寧療護項目的方式介入到臨終關(guān)懷事業(yè)中，如李嘉誠基金會的“寧養(yǎng)計劃”、上海紅十字會的“舒緩療護項目”等。

2.3 資金差距

來自英國政府網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，慈善捐贈是英國安寧療護機構(gòu)重要的資金來源，包括獨立的安寧療護機構(gòu)和NHS安寧療護中心在內(nèi)，約有1/3的資金來自于各類慈善捐贈，見表1。與英國相比，我國慈善組織對安寧療護服務(wù)投入的資金嚴重不足。上海作為國家衛(wèi)計委選取的安寧療護工作試點城市，其安寧療護機構(gòu)數(shù)量、服務(wù)人數(shù)都居全國領(lǐng)先水平。但學(xué)者徐嘉婕等[10]研究顯示，2017年在上海市的安寧療護試點中，有慈善事業(yè)、社會團體及個人支持的僅占15.94%。再以上海紅十字會為例，相比于扶貧、教育等方面的支出，其安寧療護項目的經(jīng)費支出僅占其限定性捐贈支出中很小的比例。其年報顯示，2013年～2016年，助醫(yī)捐贈支出平均占限定性捐贈支出的14.6%，而在助醫(yī)捐贈支出中，安寧療護項目支出僅占0.12%[11]，見表3。

表3 上海市紅十字會部分支出情況

2.4 服務(wù)規(guī)范差距

從20世紀60年代起，英國慈善組織就開始著手制定安寧療護服務(wù)的標準、規(guī)范及流程，并在實踐中積累大量的理論和方法。如桑德斯女士提出的“全人服務(wù)+整體關(guān)懷”理念，為英國制定安寧療護服務(wù)的規(guī)范奠定基礎(chǔ)。相比英國而言，我國慈善組織在2006年才開始探索安寧療護服務(wù)內(nèi)容。2009年正式注冊的慈善組織——上海浦東手牽手生命關(guān)愛發(fā)展中心，是上海首家專門關(guān)注臨終關(guān)懷的慈善組織，它探索了醫(yī)社校協(xié)同模式，為臨終患者和家庭提供“身心社靈”全人關(guān)懷服務(wù)。2012年成立的北京十方緣老人心靈呵護中心，倡導(dǎo)“每一個生命都是需要被呵護的”，聚合資源專注臨終老人心靈呵護事業(yè)。他們開發(fā)的臨終老人心靈呵護的十大技術(shù)，即祥和注視、用心傾聽、同頻呼吸、經(jīng)典誦讀、撫觸溝通、音樂溝通、動態(tài)溝通、“三不”技術(shù)、零極限技術(shù)、同頻共振技術(shù)，成為國內(nèi)安寧療護服務(wù)重要的技術(shù)支撐[12]。從2012年起至今，上海紅十字會已連續(xù)8年開展針對臨終者的安寧療護項目，在對晚期腫瘤患者的安寧療護服務(wù)中積累了服務(wù)標準及規(guī)范的實踐經(jīng)驗，并通過培訓(xùn)、經(jīng)驗交流等方式向全國推廣。綜上，盡管這些慈善組織推動了安寧療護服務(wù)向規(guī)范化發(fā)展，但服務(wù)如何標準化還是亟需解決的問題。

2.5 深層原因分析

縱觀英國安寧療護服務(wù)發(fā)展的歷史，不難發(fā)現(xiàn)以慈善組織為主體的社會力量的廣泛介入與推動是促其發(fā)展的重要因素。而促使慈善組織介入的深層原因是20世紀80年代以來西方國家制定社會政策主流范式的改變，即福利多元主義逐漸成為并為福利國家解決民生問題的理論基石。

1978年英國學(xué)者沃爾芬德在其《志愿組織的未來報告》中，率先提出福利的供給主體不僅是國家，還包括公共部門、市場、非營利組織、社區(qū)、家庭等，福利提供者的多元化、分散化和擴大化，不僅可以提供多樣化服務(wù)，各主體之間還能相互取長補短，提升整體服務(wù)質(zhì)量。此后，福利多元主義的研究與實踐不斷深化，出現(xiàn)“福利三分法”和“福利四分法”。羅斯用三分法將福利的提供者分為國家、市場和家庭三部分，并指出福利是全社會的產(chǎn)物，任何單一的主體都不能滿足需求。約翰遜采用四分法將福利的提供者分為國家、市場、家庭和志愿組織四個主體，并強調(diào)志愿組織、家庭等非正式組織在福利提供過程中發(fā)揮重要作用[13]。可見，無論三分法還是四分法，福利多元主義為西方國家解決社會民生問題提供了新的路徑。

3 完善我國安寧療護服務(wù)發(fā)展的建議

在福利多元主義視角下，我國現(xiàn)代安寧療護服務(wù)的發(fā)展不僅需要國家的力量，也需要社會的力量，即政府、市場、慈善組織等多個主體的積極參與，各司其職，良性互動，從而形成一個多元主體協(xié)同參與的安寧療護服務(wù)共同體。

3.1 完善安寧療護立法，規(guī)范安寧療護服務(wù)

自國家衛(wèi)健委開展安寧療護試點以來，以醫(yī)院為依托的安寧療護服務(wù)得以迅速發(fā)展。但是，相比安寧療護機構(gòu)的發(fā)展，安寧療護制度建設(shè)嚴重滯后，我國至今仍未出臺一部完整的用于規(guī)范安寧療護相關(guān)問題的法律法規(guī)，相關(guān)的管理和規(guī)定散見在各部門、各層級的政府文件中。2006年，原衛(wèi)生部中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法(試行)》，規(guī)定有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以登記成立臨終關(guān)懷科，但缺乏臨終關(guān)懷科準入要素、服務(wù)內(nèi)涵和實現(xiàn)途徑的具體規(guī)定。2015年，原衛(wèi)計委發(fā)布了《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，提出要建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作機制。2016年，國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，明確提出要加強安寧療護等醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)。2017年，原衛(wèi)計委先后發(fā)布了《安寧療護實踐指南》《安寧療護中心基本標準(試行)》《安寧療護中心管理規(guī)范(試行)》，分別對臨終病人的疼痛控制、舒適照護、心理精神、社會支持，以及安寧療護臨床實務(wù)中的床位數(shù)、科室設(shè)置、人員配備等工作予以指導(dǎo)和規(guī)范。但這些文件都缺乏對安寧療護服務(wù)對象、服務(wù)秩序和服務(wù)標準等問題的明確界定，為此河北、廣西、寧夏、安徽分別制定了地方性的《養(yǎng)老機構(gòu)安寧服務(wù)規(guī)范》，導(dǎo)致各地在實施過程中采用不同的標準和程序[14]。毫無疑問，安寧療護服務(wù)對象不統(tǒng)一、服務(wù)標準不明確是阻礙安寧療護事業(yè)發(fā)展的瓶頸。為此，作為安寧療護服務(wù)發(fā)展的主導(dǎo)者，政府理應(yīng)承擔(dān)起相應(yīng)責(zé)任，在前期試行的政策法規(guī)基礎(chǔ)上，盡快制定統(tǒng)一的安寧療護法規(guī)，使安寧療護服務(wù)能夠有法可依。

3.2 政府大力倡導(dǎo)，鼓勵慈善組織協(xié)同發(fā)展

被世界各國仿效的英國安寧療護服務(wù)體系的形成與政府十分重視與慈善組織的合作密切相關(guān)。2008年，英國衛(wèi)生部在《安寧療護戰(zhàn)略規(guī)劃》中著重強調(diào)了初級健保信托基金(primary care trusts)、地方政府(local authorities)和社區(qū)的參與，以提供更具綜合性的安寧療護服務(wù)[15]。2015年，英國政府更是與各類社會組織合作，共同制定了《姑息治療和臨終關(guān)懷展望計劃(2015-2020)》，提出了公平、獨立、舒適、專業(yè)、便捷、有效六大發(fā)展愿景及實施路徑[16]。近年來，我國政府也開始重視慈善組織的發(fā)展與培育，2019年在國務(wù)院機構(gòu)改革中還新增慈善事業(yè)促進和社會工作司用以推動慈善事業(yè)發(fā)展。但在慈善組織服務(wù)目標的導(dǎo)向上，政府的政策導(dǎo)向過度關(guān)注扶貧救災(zāi)，而忽視其他目標的實現(xiàn)。“十三五”時期是我國政府脫貧攻堅的關(guān)鍵時期，政府文件中多次倡導(dǎo)社會力量積極參與。2015年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》指出要健全社會力量參與機制，鼓勵各類社會組織開展精準扶貧。2017年，《國務(wù)院扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于廣泛引導(dǎo)和動員社會組織參與脫貧攻堅的通知》強調(diào)“社會組織是參與脫貧攻堅的重要力量和重要載體”。在這種背景下，慈善組織的工作重點放在了助力政府的扶貧工作上。全國慈善信息公開平臺的數(shù)據(jù)顯示，截至2020年8月，各類慈善組織開展的扶貧項目有941項，而登記的安寧療護項目只有15項[17]。事實證明，政府的政策導(dǎo)向會影響慈善組織對服務(wù)目標的選擇。因此，要想發(fā)展安寧療護事業(yè)，政府應(yīng)大力倡導(dǎo)、鼓勵慈善組織參與其中，并與慈善組織形成良好的伙伴關(guān)系，共同推動安寧療護服務(wù)的發(fā)展。

3.3 社會企業(yè)介入，促進安寧療護服務(wù)可持續(xù)發(fā)展

自2019年原國家衛(wèi)健委在北京、上海等71個市(區(qū))開展第二批安寧療護服務(wù)試點工作以來，我國安寧療護服務(wù)基本形成了兩種供應(yīng)模式：一是由政府主導(dǎo)的以醫(yī)院為依托的安寧療護科，二是由慈善組織創(chuàng)辦的免費為公眾提供的相關(guān)服務(wù)。前者由于安寧療護科中人文關(guān)懷等服務(wù)難以納入收費項目，收費低加上缺乏專業(yè)的醫(yī)生、護士使得醫(yī)院的安寧療護服務(wù)舉步維艱。后者受限于慈善組織自身在資金、項目數(shù)量上的不足，使以慈善方式進行的安寧療護服務(wù)只能對社會上極少數(shù)需求者提供服務(wù)。為此，在社會老齡化背景下，要想滿足我國日益上漲的安寧療護服務(wù)需求，必須創(chuàng)新服務(wù)的供給主體和供給方式。近年來，國際慈善新動態(tài)中出現(xiàn)的以商業(yè)和公益相融合的社會企業(yè)恰好可以彌補安寧療護服務(wù)供給不足的問題。與傳統(tǒng)的安寧療護機構(gòu)相比，進入到安寧療護服務(wù)的社會企業(yè)以商業(yè)化的手段運行，旨在解決公眾的“善終”問題，提升民眾的生命質(zhì)量。從事安寧療護的社會企業(yè)在日常運營中針對部分服務(wù)內(nèi)容收取一定的費用，為企業(yè)形成持續(xù)化運作的資本，其自我造血功能使企業(yè)可以更少地依靠社會捐助和政府的財政支持。社會企業(yè)的特殊性使其能夠同時運用社會和商業(yè)手段，提供高效、優(yōu)質(zhì)、專業(yè)、便捷和社會亟需的服務(wù)。因此，我國要發(fā)展安寧療護事業(yè)，必須走商業(yè)化與公益性相結(jié)合的道路，更多地依靠社會資源和市場機制。以社會企業(yè)方式提供安寧療護服務(wù)，不僅可以破解我國現(xiàn)階段此服務(wù)面臨的資金、人力資源困境，還可以實現(xiàn)患者與醫(yī)護人員、政府與社會企業(yè)“互動共贏”的局面。

3.4 普及死亡教育，提高公眾認知與參與

安寧療護旨在幫助患者實現(xiàn)善終,為此，了解死亡、認知死亡、樹立正確的死亡觀是安寧療護服務(wù)得以實施的前提。世界衛(wèi)生組織、世界臨終關(guān)懷聯(lián)盟和歐洲臨終關(guān)懷協(xié)會都把死亡教育(death education)作為死亡質(zhì)量的重要指標[18]。死亡教育不僅讓人們尊重、珍惜生命，還要認識到生命的邊界，以平常心對待死亡，消除人們對于死亡的焦慮與恐懼，平靜地面對死亡。英國安寧療護發(fā)展的歷史表明，20世紀80年代英國開展的生死學(xué)研究和死亡教育的普及極大地促進了民眾對于安寧療護的認識。相反，中國傳統(tǒng)文化中一直存在著死亡禁忌，對死亡的認識幾乎全是負面和消極的。在這種人人都忌諱談死、怯于談死的社會氛圍中，死亡教育的缺失嚴重阻礙了安寧療護事業(yè)的發(fā)展。因此，要建構(gòu)正確的生死觀，就需要在情感層面上，教導(dǎo)人們理性從容地面對死亡；在價值層面上，幫助人們透過死亡更好地理解生命的意義，認識和肯定自我存在的價值。為此，我們可以在家庭、學(xué)校、社區(qū)通過多種方式與途徑積極開展死亡教育，如開發(fā)生死教育讀本、推廣生死體驗、開展公益活動，讓生死教育走進課堂、社區(qū)等活動。只有民眾的生死觀念有所改變，參與安寧療護服務(wù)的志愿者群體和醫(yī)護等專業(yè)人士、需求者群體才會進一步擴大，從而形成社會大眾積極參與安寧療護服務(wù)的向好局面。

安寧療護服務(wù)是一項關(guān)乎所有人的事業(yè)，其發(fā)展水平關(guān)系到國民的生命質(zhì)量，體現(xiàn)的是社會文明進步的程度，其重要性不言而喻。為此，要想破解我國目前安寧療護服務(wù)發(fā)展緩慢的困局，就應(yīng)該從福利多元主義的視角出發(fā)，大力發(fā)揮慈善組織在安寧療護事業(yè)中的協(xié)同作用，以政府、慈善組織、社會企業(yè)、公眾為主體組成安寧療護服務(wù)共同體，走出安寧療護事業(yè)發(fā)展的創(chuàng)新之路。