頦下島狀皮瓣在修復上頜骨ClassⅡb缺損的臨床應用

靳能皓 南欣榮 閆星泉 翟沁凱

上頜骨是構成面中份外形和功能的重要結構，因上頜骨惡性腫瘤切除術所導致的頜骨缺損，及術后組織的瘢痕攣縮、腭咽閉合的破壞影響了患者的美觀、語音、張口及功能。目前，利用腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣及股前外側皮瓣等[1]在修復上頜骨缺損中取得了較好的臨床效果。但對于范圍較局限、位于上頜骨后份且未過腭中份的缺損，利用上述方法修復缺損較為復雜，術后并發癥相對多，且組織量相對過大。對于無區域性淋巴結轉移的上頜骨低度惡性腫瘤術后ClassⅡb缺損[2]，本研究嘗試使用制備簡單、組織量相對較少的頦下島狀皮瓣修復，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月～2018 年1 月山西醫科大學第一醫院口腔頜面外科應用頦下島狀瓣同期修復上頜骨低度惡性腫瘤切除術后上頜骨缺損病例9 例(男4 例，女5 例)。年齡36～69 歲，平均55.4 歲。所有病例均行包括腭部及口腔黏膜在內的上頜骨次全切除術，根據Brown等[2]提出的上頜骨缺損分類法，均為ClassⅡb型缺損。

1.2 手術方法

所有患者均行上頜骨次全切除術，同期制備頦下島狀皮瓣修復術后上頜骨缺損。術中患者取仰臥位，經鼻氣管插管，根據腫瘤范圍設計皮瓣大小并用亞甲藍標記(圖 1A)，沿下頜骨下緣1.5 cm處切開皮膚、皮下組織，至頸闊肌深面，保護面神經下頜緣支、頦下動靜脈及面動脈，摘除頜下腺，采用順行法或逆行法在下頜舌骨肌表面分離皮瓣并充分松解患側面動靜脈，制備好所需的頦下島狀皮瓣(圖 1B)；沿下唇正中至頦部切開皮膚、骨膜，顯露上頜骨腫瘤術區(圖 1C)；切除腫瘤并充分止血(圖 1D)；通過下頜骨內側隧道將皮瓣順行轉移至受區(圖 1E)； 供區分層拉攏縫合并置負壓引流管(圖 1F)。術后常規抗炎、抗凝、營養支持治療，鼻飼飲食1 周，術后10 d拆除術區縫線，并定期隨訪。

A: 設計皮瓣； B: 制備頦下島狀瓣； C: 左上頜骨原發灶； D: 術中左上頜骨缺損； E: 修復缺損； F: 供區拉攏縫合

2 結 果

9 例皮瓣全部成活，1 例皮瓣遠心端壞死約1/5，壞死原因系皮瓣遠心端穿支血管灌注不足，經修剪換藥后愈合。所有病例均經我院病理科確診，其中高分化粘液表皮樣癌3 例，腺泡細胞癌2 例，低度惡性纖維粘液肉瘤1 例，嗜酸性腺癌1 例，其余為間葉組織來源惡性腫瘤，腫瘤臨床分期為T2N0M0到T3N0M0。同期修復的頦下島狀皮瓣長約為5.0～7.0 cm、寬約為3.0～4.0 cm，血管蒂平均長度為6.3 cm(5.0～7.5 cm)。所有病例均無面神經下頜緣支損傷癥狀。患者術后3 個月復診，患者語音、張口及吞咽功能良好；術后隨訪2～3 年，無原發灶復發，無頸淋巴結轉移。

3 病例介紹

女， 36 歲，因左上頜頰側牙齦膨隆半年入院。專科檢查見左上頜頰側膨隆，可觸及一約4.5 cm×2.0 cm的腫物，觸之質地較硬，基底中等，頦下及下頜下未捫及腫大淋巴結，輔助檢查頜面部CT(圖 2)可見左上頜竇內可見占位，左上頜骨可見蟲噬狀破壞；病理診斷為低度惡性纖維粘液肉瘤。治療經過：經鼻氣管插管，全麻下行左側上頜骨次全切除術+頦下島狀瓣轉移修復術。設計皮瓣大小為6.0 cm×4.0 cm，血管蒂長約7.5 cm，術后皮瓣完全成活，10 d后拆線，術后6 個月復查(圖 3)，未見腫瘤復發及頸淋巴結轉移，皮瓣表面皮膚角化層變薄，外形良好，言語、吞咽功能及張口度正常。

圖 2 頜面部CT平掃及骨三維重建

4 討 論

因腫瘤、炎癥及外傷等引起的上頜骨缺損，其修復方式有傳統的贗復體、帶蒂組織瓣、游離組織瓣、以牽張成骨和組織工程技術為主的骨組織再生技術等眾多方式[3]。采用功能性印模制造的贗復體[4]具有關閉口鼻瘺、部分恢復語言和咀嚼功能、給面部軟組織提供支撐等功能，還可攜帶義齒、義眼和義鼻，但也存在著固位不良、口腔衛生差、可引起局部潰瘍等缺陷[5]。目前，對于較大的、復雜的上頜骨缺損，常常采用游離組織瓣移植進行修復。但是對于缺損程度不大的上頜骨缺損，利用股前外側皮瓣等游離皮瓣進行修復相比帶蒂皮瓣增加了手術時長同時也大大增加了術后血管危象的可能。Brown等[2]提出的上頜骨缺損分類方法在垂直方向上分為6類：Ⅰ類：上頜骨低位切除；Ⅱ類：上頜骨次全切除保留眶底；Ⅲ類：上頜骨全切除，不保留眶底；Ⅳ類：上頜骨擴大切除，不保留眶內容物；Ⅴ類：眶上頜骨缺損；Ⅵ類：鼻上頜骨缺損。Ⅴ、Ⅵ類缺損一般不涉及牙槽突或腭部缺損。在水平方向上分為4 類：a亞類為僅有腭部缺損，沒有牙槽突缺損；b亞類為≤1/2的單側硬腭缺損；c亞類為≤1/2的雙側硬腭缺損或上頜骨橫向前部缺損(指上頜前牙區的缺損)；d亞類為>1/2的上頜骨缺損。因此，根據Brown提出的分類，對于上頜骨ClassⅡb缺損的患者，使用頦下島狀皮瓣進行修復可明顯縮短手術時長，減少了因游離皮瓣血管變異發生皮瓣危象的可能性，也減輕了患者術后因皮瓣較厚而產生的氣道堵塞及口腔內異物感。

頦下島狀皮瓣由Martin等[6]于1993 年首次提出并應用于口腔頜面部的中小型組織缺損。國內學者吳躍煌等[7]研究發現，頦下皮瓣具有旋轉范圍大、皮瓣血供可靠、組織厚薄適中、制作簡單、外形及功能修復效果良好等優點，于1995 年首次將其引入國內，應用于眼裂以下的整個面部及口腔、口咽等組織缺損的修復。頦下島狀皮瓣位于頸上部頦下三角和頜下三角區域, 是由面動脈的分支頦下動脈供血的軸型皮瓣。在臨床上頦下島狀瓣根據攜帶的組織[8]可分為：含頦下區皮膚、皮下組織和頸闊肌等結構的筋膜皮瓣[6]；保留二腹肌前腹和部分下頜舌骨肌的肌皮瓣[9]；攜帶部分下頜骨底端骨質，形成復合的骨筋膜皮瓣、骨肌皮瓣或骨肌瓣等[10]；去除頸闊肌，僅含皮膚和皮下組織的單純皮瓣[11]。本研究9 例上頜骨缺損頦下島狀瓣同期修復所使用的即為保留二腹肌前腹的頦下島狀肌皮瓣，此皮瓣可以提供較多的軟組織修復量，提高吞咽和腭咽閉合功能，關閉口鼻瘺和口腔上頜竇瘺，保持鼻腔通暢，消除術后缺損部位的死腔，促進傷口愈合，最大程度恢復張口度和咀嚼功能[5]。

對于上頜骨切除術，傳統Weber-Fergussen切口可以良好暴露位于上頜骨前、中份腫瘤的手術視野，但術后存在下瞼外翻和上唇畸形等缺點[12]。Osborne等[12]提出的改良上唇及下瞼切口，Goyal等[13]提出的眼結膜下切口，Eley等[14]提出的鼻側切開術切口、鼻唇溝切口及上唇切口均可避免傳統切口引起的術后面部并發癥，但面部仍然會留有明顯瘢痕。本研究使用的頜下入路制備頦下島狀皮瓣同期修復上頜骨缺損避免了Weber-Fergussen切口及其改良切口在面部所形成的瘢痕，較好地暴露了手術視野，能在同一切口下完成了頦下島狀皮瓣的制備。綜上所述，對于腫瘤惡性程度不高且無區域性淋巴結轉移的上頜骨ClassⅡb缺損患者，使用頦下島狀皮瓣進行修復，手術操作簡單，對患者術后生活改變較小，可作為修復上頜骨缺損的一種手術方法。