ACR TI-RADS分類在初學者中的診斷準確性與可重復性*

鄧家琦 廖遠洋 歐陽亞玲 余培 李明星

(西南醫科大學附屬醫院超聲醫學科，四川 瀘州 646000)

目前，甲狀腺結節分類標準各異，包括：美國甲狀腺協會(American Thyroid Association，ATA)指南、美國放射學會(American College of Radiology，ACR)指南、美國臨床內分泌醫師協會(American Association of Clinical Endocrinologists，AACE)/美國內分泌學會(American College of Endocrinology，ACE)/意大利臨床內分泌協會(Associazione Medici Endocrinologi，AME)、韓國放射學會指南(Korean Society of Radiology，KSR)、歐洲甲狀腺協會(European Thyroid Association，ETA)指南等[1-5]。而ACR TI-RADS分類自2017年發布以來已被醫生和研究人員廣泛使用，有助于提高甲狀腺結節的診斷準確率，具有較高的特異性[6-8]。對于初學者，經過短期學習訓練是否能掌握并運用此分類系統尚不清楚，且相關研究報道很少。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年7月～2020年1月在我院行甲狀腺超聲檢查(有完整、合格的影像學資料)、超聲引導下甲狀腺細針抽吸活檢(Fine Needle Aspration,FNA)細胞學檢查并經手術后病理證實的甲狀腺結節患者資料，排除有甲狀腺手術史、甲狀腺轉移瘤患者。

1.2 儀器與方法 采用意大利百盛魅力65(Mylab 65)彩色多普勒超聲診斷儀，選擇LA523高頻線陣探頭，頻率為4～13 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸前區，行常規超聲檢查，采集靜態圖像和動態圖像以名字+檢查申請單上登記號的形式保存建立影像數據庫(由參與研究以外的人員完成)。訓練研究包括三位工作年限不超過1年的初學者和一名具有5年以上從事甲狀腺穿刺活檢的高年資醫師。

1.2.1 初學者訓練 在之前建立的超聲影像數據庫內(有完整、合格的影像學資料及病理資料)隨機選取50個符合要求的甲狀腺結節影像學資料，三位學者(A、B、C)和一名高年資醫生根據ACR TI-RADS分類標準獨立完成對甲狀腺結節的評估，記錄各評估結果。將初學者的評估結果與高年資醫生的進行比較，分析兩者差異，分析初學者遇到的問題，針對這些問題對初學者進行培訓。間隔1月后，再隨機選取50個符合要求的甲狀腺結節影像學資料(之前已選取評估的結節除外)進行測試，以此循環完成3次訓練周期，記錄各階段的評估結果。

1.2.2 可重復性檢驗 三位初學者完成最后一次訓練評估后1月，對最后一次評估的50個結節的影像學資料進行重新評估，記錄評估結果。

1.3 分級標準 2017年ACR TI- RADS分類[9]超聲惡性風險分級：TR1=0分，良性；TR2=1～2分，不懷疑惡性；TR3=3分，低度可疑惡性；4≤TR4≤6分，中度可疑惡性；TR5≥7分，高度可疑惡性。最后將結節超聲特征所有分數相加之后，得出總分。評分標準見表1。

表1 ACR TI-RADS分類中5個超聲特征與相對應的分值

1.4 統計學分析 數據采用SPSS 17.0軟件進行分析，定性資料用絕對數和構成比(%)描述，不同診斷結果的一致性采用組內相關系數(ICC)和kappa一致性系數進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高年資醫生診斷符合率 在各時間點上，高年資醫生診斷結果與病理結果的診斷符合率分別為90.0%、84.0%和88.0%，見表2。

表2 各時點高年資醫生診斷結果與病理結果的符合率

2.2 初學者診斷準確性分析 各時間點上，三位初學者的診斷總分均與高年資醫生的診斷總分相關，第3個時點的組內相關系數均高于第1時點，見表3。其診斷結果與高年資醫生的診斷結果的kappa系數也有統計學意義(P<0.05)，診斷準確性隨時間呈升高趨勢，見表4。三位初學者在第3個時點上的診斷結果與病理結果的Kappa一致性系數均高于第1時點，見表5。

表3 3個時間點上三位初學者與高年資醫生診斷總分的組內相關系數

2.3 初學者可重復性分析 三位初學者在兩個不同時點上對同批結節的診斷結果組內相關系數分別為0.903、0.926和0.872，相關系數有統計學意義(均P<0.05)。

表4 3個時間點上三位初學者與高年資醫生診斷結果的Kappa一致性系數

表5 3個時間點上三位初學者與病理結果的Kappa一致性系數

2.4 ACR TI-RADS評分細則及典型聲像圖 ACR TI-RADS評分細則及典型聲像圖，見圖1～2。

圖1 甲狀腺左側葉結節

圖2 甲狀腺右側葉結節

3 討論

近年來，盡管甲狀腺結節的發病率趨于穩定，但其發病率仍然處在較高水平[10-11]，故對甲狀腺結節的治療仍是臨床關注的重點[12-14]。FNA是判斷甲狀腺結節良惡性最有效的方法[15]，其中絕大多數結節屬于良性，不需治療[16]；而FNA屬于有創性操作，不是所有的結節都需要進行FNA，因此需要一種有效、無創的方法來確定哪些結節需要進行FNA。在超聲一線工作的大多數是年輕醫生，診斷水平不一致，故需要一個簡單、易行、規范的分類標準[17-18]。ACR TI-RADS分類系統正是基于這個目的提出來的，旨在更準確地診斷甲狀腺結節的良、惡性，減少不必要的FNA操作。因此，本研究旨在評估AC TI-RADS分類在初學者對甲狀腺結節的診斷準確性與可重復性。

本研究中，高年資醫生在3個時間節點上診斷甲狀腺結節良惡性的準確性分別為90.0%、84.0%及88.0%。姚建鋒等[19]研究認為，ACR TI-RADS進一步規范了甲狀腺結節描述術語，提高了診斷一致性，其診斷甲狀腺結節良惡性的準確性為82.1%。梁羽等[20]研究認為，經過短期培訓學習后，相對于Kwak TI-RADS分類，ACR TI-RADS分類的診斷準確性為76.2%。與既往研究相比，診斷的準確性無明顯差異(P>0.05)。這提示對于高年資醫生，ACR TI-RADS分類對甲狀腺結節的良、惡性具有較高診斷效能。

Hoang等[21]運用ACR TI-RADS分類對比甲狀腺結節評估前后的診斷準確性，發現其診斷準確性較前有所提高。在沒有接受專門培訓前，ACR TI-RADS分類在臨床實踐應用中各觀察者間變異性是公平的[22-23]。本研究統計分析顯示，三位初學者在不同時間節點上，其診斷符合率，最后階段的診斷符合率均高于學習起始階段；而三位初學者在不同時間節點的診斷結果與高年資醫生診斷結果相比較，其診斷的kappa系數有統計學意義(均P<0.05)，診斷準確性隨時間變化呈升高趨勢。這提示經過一段時間學習訓練后，初學者對于ACR TI-RADS的掌握及運用，其診斷符合率要優于訓練起始階段；與Dengke[24]研究結果基本一致，ACR TI-RADS具有良好的可學性，經過3個月訓練，其診斷的準確性呈現線性提高，診斷水平接近高年資醫生(約84%)。

本研究發現，三位初學者在不同時間對于相同聲像圖的診斷的一致性上，其診斷結果組內相關系數分別為0.903、0.926及0.872，且有統計學意義(P<0.05)，具有良好的可重復性，與Dengke[24]研究結果一致，說明初學者經過重復訓練后能夠很好掌握ACR TI-RADS分類的診斷標準。趙新保等[25]研究發現，ACR TI-RADS與ATA分類法在評估甲狀腺結節的良惡性方面診斷效能相當，在不同經驗的超聲醫生診斷一致性方面，ACR TI-RADS的一致性明顯高于ATA。鐘敏瑩等[26]研究認為，ACR TI-RADS分類描述術語及分類在觀察者間具有較好的可重復性。本研究認為ACR TI-RADS分類對以往復雜的甲狀腺結節描述術語進行了簡化，保留了5個超聲特征(成分、回聲、形態、邊緣、局灶強回聲)進行賦值總分后分類，對甲狀腺結節的診斷評估更加規范化與客觀化。

本研究有亦存在一些不足之處。首先，旨在初步探討，對于初學者的訓練時間較短，沒有對初學者在超聲各征象的分析差異進行深入研究。其次，所有患者都得到了FNA的確認或行手術病理確診，惡性多于良性結節，可能導致選擇偏倚和樣本偏倚。

4 結論

本研究結果顯示，初學者經過短期的訓練學習后，能較熟練掌握ACR TI-RADS分類，具有較好的診斷準確性和可重復性，有助于提高年輕醫生對于甲狀腺結節的診斷水平。