成纖維細(xì)胞生長因子21、脂聯(lián)素、游離脂肪酸與冠心病嚴(yán)重程度及不良預(yù)后的相關(guān)性研究

于豆豆，董國財(cái)，楊漢麒，李興武△

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院，安徽蚌埠 233000；3.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽蚌埠 233000

由于人口老齡化問題的加劇及飲食結(jié)構(gòu)的改變，目前我國冠心病(CHD)的患病率仍處于上升階段[1]。盡管低密度脂蛋白膽固醇、血壓和血糖等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素已得到控制，但CHD和不良心血管事件(MACE)的患病風(fēng)險(xiǎn)依然存在，心血管疾病仍是導(dǎo)致我國居民死亡的常見原因之一[2]。尋找與CHD相關(guān)的最佳生物學(xué)標(biāo)志物組合依然是現(xiàn)階段研究的熱點(diǎn)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變作為CHD發(fā)生發(fā)展的重要病理過程，可引起血管腔狹窄或梗阻進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)一些參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的糖脂代謝調(diào)節(jié)因子如成纖維細(xì)胞生長因子21(FGF21)、脂聯(lián)素(ADPN)等，與心肌梗死、心肌缺血-再灌注損傷、心室重構(gòu)關(guān)系密切，可作為診斷CHD的新型生物標(biāo)志物[3-5]。傳統(tǒng)的糖脂代謝因子游離脂肪酸(FFA)雖然被認(rèn)為是CHD的危險(xiǎn)因素，但是與冠狀動(dòng)脈狹窄程度和預(yù)后關(guān)系的研究較少。因此，本研究將探討FFA、FGF21、ADPN與CHD病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，評估其聯(lián)合檢測在CHD預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值，為該病的病情判斷提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8月至2020年1月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院并接受冠狀動(dòng)脈造影檢查的CHD患者120例為CHD組，其造影結(jié)果均顯示狹窄程度>50%，并選取同時(shí)期健康志愿者40例作為對照組。結(jié)合胸痛等臨床表現(xiàn)和心肌肌鈣蛋白、心電圖等相關(guān)檢查，將CHD患者分為穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組和急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)組兩種臨床分型。按照冠狀動(dòng)脈Gensini評分將CHD患者分為以下3組：輕度狹窄組(<20分)、中度狹窄組(≥20～50分)及重度狹窄組(>50分)。依據(jù)院外6個(gè)月是否發(fā)生MACE分為預(yù)后不良組和良好組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-8]，其中不穩(wěn)定型心絞痛和急性ST段抬高/非ST段抬高型心肌梗死均屬于ACS；(2)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往行介入、心臟外科手術(shù)，先天性冠狀動(dòng)脈畸形者；(2)患有引起胸痛的其他疾病，如心肌炎、心包炎、主動(dòng)脈夾層及心肌病等；(3)合并2型糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能不全、心力衰竭、腦梗死、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病等；(4)入院前4周內(nèi)進(jìn)行調(diào)脂治療者。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 采集各組空腹外周靜脈血，置于有標(biāo)記的肝素抗凝試管中，以4 000 r/min離心4 min。采用羅氏Cobas8000全自動(dòng)生化分析儀測定血漿總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、FFA水平，其中FFA的檢測采用酶比色法，試劑購自寧波瑞源試劑公司；TC、TG的檢測分別采用酶法、GPO-POD法，試劑購自貝克曼庫爾特有限公司。FGF21、ADPN的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法，試劑購自上海恒遠(yuǎn)生物科技公司。標(biāo)準(zhǔn)曲線線性系數(shù)分別為0.999 1、0.998 5，批間變異系數(shù)均<12%，批內(nèi)變異系數(shù)均<10%。

1.2.2Gensini評分 采用Seldinger法對橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，依次行左、右冠狀動(dòng)脈造影。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師評估病變部位性質(zhì)及狹窄程度。根據(jù)美國心臟病協(xié)會(huì)的冠狀動(dòng)脈分段評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對冠狀動(dòng)脈狹窄程度評分×病變部位評分的總和進(jìn)行評分。狹窄程度評分：1%～<25%為1分，26%～<50%為2分，51%～<75%為4分，76%～<90%為8分，91%～<99%為16分，99%～100%為32分；病變部位評分：左主干為5分，左前降支或回旋支近段為2.5分，左前降支中段為1.5分，左前降支遠(yuǎn)段、右冠狀動(dòng)脈、回旋支中遠(yuǎn)段、第一對角支為1.0分，小分支為0.5分。

2 結(jié) 果

2.1CHD組和對照組臨床資料的對比 與對照組相比，CHD組血漿ADPN水平降低，F(xiàn)GF21、FFA、TC、TG水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 CHD組和對照組臨床資料的對比

組別nTG(mmol/L,x±s)FGF21(ng/L,x±s)ADPN(μg/L,x±s)FFA(mmol/L,x±s)對照組401.09±0.28448.98±78.4223.07±3.870.56±0.12CHD組1201.80±1.05591.93±116.7114.80±4.840.75±0.28t/χ2-6.78-8.7410.96-6.22P<0.01<0.010.01<0.01

2.2不同臨床分型患者血漿FGF21、FFA、ADPN水平比較 與SAP組相比，ACS組FGF21、FFA水平增高，ADPN水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 不同臨床分型患者血漿FGF21、FFA、ADPN水平比較

2.3不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度患者血漿FGF21、FFA、ADPN水平比較 隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度的增加，F(xiàn)GF21水平呈上升趨勢，ADPN水平呈下降趨勢，且重度狹窄組、中度狹窄組與輕度狹窄組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中度狹窄組與重度狹窄組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FFA組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。Pearson相關(guān)分析顯示，血漿FGF21水平與Gensini評分呈正相關(guān)(r=0.72，P<0.05)，ADPN水平與Gensini評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.66，P<0.05)。

表3 不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度患者血漿FGF21、FFA、ADPN水平比較

2.4不同預(yù)后情況患者血漿FGF21、FFA、ADPN水平比較 對120例CHD患者隨訪6個(gè)月，其中失訪15例。結(jié)果表明，預(yù)后不良組77例，共28例發(fā)生MACE，其中再發(fā)心絞痛9例，非致死性心肌梗死1例，血運(yùn)重建術(shù)13例，心力衰竭4例，心源性猝死1例。與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組FGF21和FFA水平升高，ADPN水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 不同預(yù)后患者血漿FGF21、FFA、ADPN水平比較

2.5FGF21、ADPN、FFA聯(lián)合檢測診斷MACE的ROC曲線分析 根據(jù)患者6個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生MACE，采用ROC曲線評估FGF21、ADPN、FFA單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷MACE的價(jià)值。FGF21、ADPN、FFA單獨(dú)檢測診斷MACE的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.78、0.90、0.76，其中FGF21單項(xiàng)檢測的靈敏度最高(85.7%)，3項(xiàng)聯(lián)合檢測時(shí)AUC為0.90，特異度最高(89.6%)，見表5。

表5 FGF21、ADPN、FFA單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷MACE的ROC曲線分析

3 討 論

既往研究表明FGF21與糖尿病、胰島素抵抗相關(guān)[9]，本研究排除了有2型糖尿病病史的CHD患者，發(fā)現(xiàn)除了傳統(tǒng)的血脂指標(biāo)TC、TG與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血漿FGF21、ADPN水平差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FGF21、ADPN作為新發(fā)現(xiàn)的糖脂代謝因子，其參與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的機(jī)制可能包括以下幾個(gè)方面：首先，巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)或其他來源的泡沫細(xì)胞是CHD的早期病變階段，F(xiàn)GF21和ADPN可通過抑制黏附分子的形成減弱單核細(xì)胞貼附在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的能力，從而抑制泡沫細(xì)胞的形成，可早期干預(yù)CHD的發(fā)生[10]。其次，在CHD發(fā)生發(fā)展過程中，沉積的脂質(zhì)僅在有血管壁損傷、內(nèi)皮細(xì)胞功能受損傷時(shí)形成粥樣斑塊。FGF21、ADPN則被認(rèn)為可以通過改善體內(nèi)脂質(zhì)結(jié)構(gòu)、抑制氧化應(yīng)激、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、減緩血管鈣化等途徑延緩病情進(jìn)展[11-13]。最后，在粥樣斑塊破裂、出血時(shí)，實(shí)施多種再灌注治療雖可恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血供、挽救瀕死心肌，但易發(fā)生心肌缺血再灌注損傷，而FGF21、ADPN可通過拮抗心肌細(xì)胞凋亡等改善心肌功能，影響預(yù)后[14]。為比較FGF21、ADPN、FFA與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，本研究將其分別與Gensini評分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)FGF21和ADPN與冠狀動(dòng)脈狹窄程度密切相關(guān)(r=0.72、r=-0.66，P<0.05)，進(jìn)一步分析兩者與臨床分型相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)，ACS和SAP組間FGF21、ADPN水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于不同臨床分型具有不同的臨床特點(diǎn)，如SAP是慢性缺血性CHD，病情相對穩(wěn)定，而ACS具有病情變化快、病死率高的特點(diǎn)，因此，ADPN、FGF21有助于對患者進(jìn)行危險(xiǎn)程度分層。

FFA是中性脂肪分解產(chǎn)生的物質(zhì)，可通過氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞凋亡等機(jī)制介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病過程[15]。相關(guān)研究指出FFA為非糖尿病患者發(fā)生CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。在心肌缺血時(shí)，糖酵解主要參與心肌細(xì)胞供能。FFA作為心肌基礎(chǔ)代謝底物之一，其氧化因需要更多的氧導(dǎo)致其被利用減少，在血中蓄積并阻礙葡萄糖的釋放和利用，被稱為“葡萄糖脂肪酸循環(huán)”，可加重心肌缺血[17]。另外，參與其代謝的各類物質(zhì)在心肌細(xì)胞內(nèi)的沉積會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞毒性，損傷線粒體，引起心肌能量代謝異常。因此，血漿FFA水平被認(rèn)為可間接反映心肌細(xì)胞缺血和壞死程度。本研究中CHD患者血漿FFA水平雖然顯著高于健康人，但是與冠狀動(dòng)脈狹窄程度無相關(guān)性，因此，F(xiàn)FA在判斷病情嚴(yán)重程度的價(jià)值上低于FGF21、ADPN，可能與血液中的FFA是多種脂肪酸混合，易受機(jī)體多種因素影響有關(guān)。

除了發(fā)現(xiàn)與早期診斷有關(guān)的生物學(xué)指標(biāo)，尋找可有效反映預(yù)后的指標(biāo)也具有重要意義。通過隨訪6個(gè)月，本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組FGF21、ADPN、FFA水平與預(yù)后良好組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。利用ROC曲線評估其對MACE的診斷價(jià)值時(shí)顯示，F(xiàn)GF21、ADPN、FFA的AUC分別為0.78、0.90、0.76，3項(xiàng)聯(lián)合時(shí)具有較好的預(yù)測價(jià)值。與文獻(xiàn)[18-21]報(bào)道三者是CHD患者不良預(yù)后的有利預(yù)測因子的結(jié)果較為一致。單項(xiàng)指標(biāo)的診斷效能由高到低為ADPN>FGF21>FFA，其中FGF21的靈敏度最高，但特異度較低。由于3項(xiàng)聯(lián)合檢測時(shí)對不良預(yù)后的診斷效能更高，其可能存在互補(bǔ)性，但具體機(jī)制仍待研究。既往也有研究表明FGF21可能通過誘導(dǎo)ADPN的表達(dá)及分泌來發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[10]，但具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究闡釋，ADPN是否可作為FGF21發(fā)揮作用的下游因子仍未知。

本研究中FGF21、ADPN、FFA水平與疾病嚴(yán)重程度和病情進(jìn)展相關(guān)，聯(lián)合檢測時(shí)對不良預(yù)后有較好的預(yù)測價(jià)值，說明其在篩選高危人群、病情評估及后續(xù)治療方面具有參考意義。本研究尚存在以下不足：受試者來源單一，為短期隨訪，未觀察治療前后指標(biāo)動(dòng)態(tài)的變化，需進(jìn)一步增大樣本量，延長隨訪時(shí)間。綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)血漿FGF21、ADPN、FFA水平與CHD分型和不良預(yù)后均相關(guān)，其中FGF21、ADPN與冠狀動(dòng)脈狹窄程度密切相關(guān)，考慮三者在CHD病情判斷上具有較好的參考價(jià)值，后期將進(jìn)一步觀察治療前后指標(biāo)動(dòng)態(tài)的變化，并延長隨訪時(shí)間。