依托醫共體建立縣域慢病管理服務體系探討

姚娟，韓毛毛，崔潤天，沈鵬，吳英，苗鑫，吉亞軍，徐松明，丁雪萍

1.海寧市人民醫院，浙江 海寧 314400；2.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州 310003；3.海寧市中醫院,浙江 海寧 314400

隨著國民生活方式大幅轉變、生活質量顯著提高，慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢性病”)已成為威脅人類健康的嚴峻挑戰。《2018 全球衛生統計報告》指出，2016 年全球死于慢性病特別是心血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病，約占總死亡人數的 71.93%，位居死因構成比首位[1]。我國慢性病總體也呈現高發、高危、高增長態勢，死亡人數占比突破了86.6%[2]，已逐漸成為落實“健康中國”戰略的頭號威脅。

海寧市委、市政府歷來高度重視慢病防治工作。2011年即成功創建了全國首批國家級非傳染性疾病綜合防控示范區，2017年將慢性病主要防控指標列入《“健康海寧”2030行動綱要》，2018年發布《海寧市國家慢性病綜合防控示范區建設工作實施方案》和《海寧市防治慢性病中長期規劃(2018—2025年)》，有效推進了慢病管理服務的進程。

經調研發現，海寧的慢病防治需要與管理服務體系建設不平衡、不充分的矛盾依然凸出，慢性病人總量、慢性病死亡病人比例呈逐年遞增趨勢。如何在醫共體模式下，探索建立市(縣)域一體化慢病管理服務體系，這是當下值得我們深入思考、精心謀劃的重要議題。

以下就海寧市醫共體下縣域慢性病管理體系創建的實踐經驗與思考作一總結。

1 海寧市慢病管理現狀及工作成效

1.1 防治慢病的供給日益優化

海寧市現有公立醫療機構20家，其中市級公立醫院6家、鎮(街道)衛生院14家、社區衛生服務站153家。2016年7月1日開始，海寧市正式啟動“責任醫生簽約服務”，簽訂協議即能享受市級醫院專家醫生、鄉鎮衛生院全科醫生、社區責任醫生“三級”醫生的服務。截至目前已簽約受益人數達26.36萬，超過全市總人口的1/3，除簽約率提高外，簽約服務內容更豐富外，還擴大慢性病常用藥的儲備，為簽約服務對象提供個性化診療服務奠定了基礎。建立雙向轉診制度，開展預約(特殊檢查、住院床位、專家號)，轉診效率明顯提升，大大方便了群眾就醫，小病可在社區、鄉鎮醫院解決，可隨時咨詢簽約醫生，體現了分級診治的理念，使各層次醫療資源作用都得以發揮所長，提高了群眾就醫的便捷度和滿意度。見表1。

表1 2016—2018年簽約人數及重點人群數據對比

1.2 防治慢病的制度不斷健全

慢病及死亡監測是疾病預防控制工作的重要內容之一，必須依托常態化制度體系久久發力。海寧市通過強化質控，嚴抓監測質量，制定慢病監測管理制度，嚴格執行慢病預防和控制工作計劃和實施方案。定期與民政、公安、婦幼、計生、村委等多部門進行每季度的數據核對，多途徑減少漏報；加強報卡質量審核，確保報卡填寫完整性及準確性，確保監測各項指標均達到質控要求,結果顯示腦卒中和糖尿病逐年下降。見表2、圖1。

表2 2016—2018年海寧市報告慢性病數據 (根據浙江省慢病信息系統數據顯示)

1.3 防治慢病的資源更加充沛

培育醫療資源，推動優質醫療資源下沉，讓群眾在家門口就能享受到市級醫療水平，切實把群眾需求作為重點改革項目予以推進。2017—2019年，海醫外聯部組織并參與各類義診活動、基層知識培訓共127次，陪同專家下基層講課及健康宣教78次，同時，人民醫院專家經常性下沉衛生院坐診并下病房查房、培訓(講課)。見表3。

表3 專家資源下沉及2016—2019年受惠群眾數據對比

1.4 防治慢病的手段更加智能

依托信息管理平臺，規范雙向轉診。努力做好分級診療、雙向轉診工作，提高雙向轉診通道反應能力。為簽約醫生及簽約居民提供預約專家、住院床位及大型儀器檢查等方便。見表4和5。

表4 2016—2019年雙向轉診數據轉入對比

表5 2016—2019年雙向轉診數據轉出對比

2 海寧市慢病管理工作推進過程中存在問題

2.1 “一大一小”的供需矛盾

由于慢病防治的覆蓋面不斷擴大，由于醫務工作者數量不足，單個團隊簽約人數較多，最多達2 500人，簽約人數的增多，由于醫務工作者數量不足，在提供慢病管理、看病、配藥、雙向轉診、健康宣教和疾病預防，遠超醫生的服務供給能力，服務質量不高。

2.2 “一快一慢”的聯動矛盾

海寧地處滬杭都市圈黃金分割點，承接滬杭優質醫療資源起步早，“雙下沉、兩提升”[3]工作走在全省前列，縣域內就診率從2012年的78%提升至2019年的90.9%。根據近3年慢病監測調查數據顯示，糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤4種主要慢病，年均新發病人數 8 000人左右，年均慢病死亡人數 3 800人左右，占總死亡人數81%。特別是在醫療人才積累、專科建設、高精尖手術能力、檢查設備和藥品配備等方面，尚不能滿足慢性病高速增長的實際需求。

2.3 “一輕一重”的理念矛盾

控制慢性病的危害根本在于有效防控。當前，無論是醫療機構還是患者自身，治已病向治未病的觀念扭轉進展不快，輕預防重醫治現象仍然突出。患者自身的健康生活方式、體檢意識雖然取得長足的進步，但“不痛不治”的固有思想仍然普遍存在。這些現象主要源于我們缺乏一套行之有效的早期發現、高危病人篩查以及疾病教育的體系，缺乏轉診的標準以及各級醫院的管理職責，患者對基層醫院醫務人員信任度不高等。因此，推動醫療關口前移、加大健康宣傳、延長醫療服務鏈條勢在必行。我市對高血壓、糖尿病，在少量的社區進行了疾控基層醫療機構和縣級綜合醫院三位一體的管理試點，取得了一定的管理經驗。下沉專家每周到基層醫療機構半天慢病坐診，宣傳的針對性和有效性不夠，群眾知曉率偏低，市級醫院專家下沉門診的效率不高。基層醫療機構缺人才、缺技術、缺設備的問題依然存在。

2.4 “一上一下”的兼容矛盾

當前醫療就醫信息系統的兼容性矛盾日漸凸顯，市級醫院與基層醫療機構使用3個不同的信息系統，各就醫系統兼容性差、共享性弱，不利于醫生診斷和資源利用。個人就醫信息與健康檔案信息不連通，醫生無法查閱個人健康檔案，共享性與實用性差。

3 有序推進海寧市慢病管理工作的建議和應對策略

縣域醫共體[4]管理體系是以綜合性醫院為龍頭，實現市級綜合醫院和基層衛生院統一法人、一體化的管理體系。通過制度供給推進“三醫”聯動改革，實行醫共體醫療、人力資源、財務、醫保、公共衛生、信息化、醫療質量和后勤管理等一體化。我們認為，可憑借其體制優勢，切實推進慢病管理服務體系建設，形成慢病同質化、一體化治療的管理新格局。

3.1 加強集成，建立市域一體化慢病管理中心

管理中心的總體目標是：以我市居民健康為中心，減少服務人群中腦卒中、高血壓、冠心病、慢阻肺、糖尿病五病的患病率、并發癥及過早死亡，提高覆蓋地區慢病防治隊伍整體工作能力，探索可復制、可推廣的“五病統管、綜合防控”的縣域慢病防控模式，為健康海寧建設作出貢獻。建議由政府主導，創新慢病管理模式。在醫共體內，整合公共衛生機構、綜合性醫院、基層醫療機構優勢資源，實現信息共享、互聯互通，形成慢病的防、治、管“三位一體”綜合性防控體系[5]。優化財政資金對醫療衛生慢病事業的投入，補償政策，落實基本建設、設備購置、人員編制、人員經費、公衛經費、培訓經費與日常運行的補助，建立完善的收支管理方式，增強慢病管理驅動力和活力。人員編制到位后，可以做深做精慢病管理，更深入地進行疾病教育、篩查、診斷與治療、隨訪、二級預防及長期管理的全流程疾病管理，以達到早發現、早診斷、早治療，科學管理，有效降低疾病的發病率，提高患者的生活質量。

3.2 完善機制，強化同質化質量協同管理

按照國家最新慢病管理項目的要求，修訂一體化制度、標準、流程，制定長期、短期規劃；制定綜合醫院、基層衛生院的工作職責，在篩查、診斷、治療、管理等方面進行一體化管理，依托互聯網+信息互通互聯[6-7]，形成慢病管理中心、市級醫院慢病專科、基層醫療機構(鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)的閉環管理，使各部門工作貫穿于慢病防控全過程。繼續投入慢病中心定點培訓基地建設，為基層醫院培訓更多人才，做好分級診療和臨床治療的同質化培訓，提高基層醫療機構診療能力與水平。

3.3 突出重點，加強慢病健康教育宣傳

綜合性醫院牽頭，聯合基層衛生院，共同參與市域聯盟組織的各類慢病宣教活動，提高患者和普通群眾對于慢病的知曉率，提高依從性。同時，鼓勵開設慢病聯合門診，鼓勵開展特色專科建設，從而使域內各級醫務人員診療能力趨于平衡[8]。

3.4 強化保障，加強智慧化手段運用

加快推動互聯網+醫療健康的深度融合發展，信息技術是衛健系統機制創新的輔助工具，智慧醫療功能的發揮，推動醫療機構間就醫信息的兼容和共享[9]。建議財政資金對醫療衛生信息投入，由政府主導，統一市級醫院與基層醫療機構使用的信息系統，解決各就醫系統兼容性差、共享性弱，不利于醫生診斷和資源利用的問題。加快推動互聯網+醫療健康的深度融合發展，檢查結果在不同層級醫療機構共享，引導醫生應用互聯網信息技術，提升服務內容，構建覆蓋診前、診中、診后醫療信息服務，做好慢病的后期隨訪及診療活動，構建有序的分級診療格局。加強市域信息化、一體化慢病管理體系建設是推進我市品質服務、提升民眾幸福指數的重要抓手。

綜上所述，縣域慢性病管理是國家慢性病防控的關鍵環節，海寧市前期基于本地區實際情況，做出了有益的探索，取得一定成效。針對目前存在的難點與問題，進一步依托醫共體優勢，通過多方協調和整合，建立一體化慢病管理中心、強化同質化管理、發揮互聯網優勢、加強慢病健康宣教，將有助于在實踐中探索更科學的管理模式，實現高效益、高品質、高滿意度的一體化縣域慢性病管理體系。

利益沖突無