握力測量在惡性腫瘤患者入院營養風險篩查中的應用價值研究 *

盧 婷，應燕萍，徐 誼，趙慧函，何 雨，凌 瑛

(廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧 530021)

營養風險與感染性并發癥發病率、病死率、住院時間、住院費用、生活質量及不良臨床結局密切相關[1-2]。因此，早期通過營養風險篩查，判定患者是否存在營養風險或是否存在營養支持適應證至關重要。NRS-2002營養風險篩查于2002年首次發表[3],是唯一以“是否改善臨床結局”為判定標準的營養風險篩查工具，并通過12篇RCT文獻開發，128篇RCT文獻驗證[4]，被歐洲腸外腸內營養學會 (ESPEN) 和中國腸外腸內營養學會 (CSPEN) 推薦作為癌癥患者的營養風險篩查工具之一，且已廣泛應用[5-6]。但NRS-2002作為腫瘤患者營養風險篩查的工具，也存在一定的局限性，如臥床的患者無法測量體重，水腫、腹水等情況會影響體重的測量，造成NRS-2002不適用而漏篩等情況。握力是評價全身肌肉力量的一個重要指標[7]，可以在身體組成參數變化之前識別營養剝奪的影響[8]。大量研究證實，握力與患者的營養狀況密切相關[9-11]，但握力測量作為惡性腫瘤患者入院時營養風險篩查的預測指標及其臨界值卻鮮有報道。在前期研究中[12]，筆者發現性別、年齡是惡性腫瘤患者握力的影響因素，因此，本研究擬通過橫斷面調查惡性腫瘤患者的握力及營養相關測量指標情況，探討握力在惡性腫瘤患者入院時營養風險篩查中的臨界值，為握力測量篩查惡性腫瘤患者營養風險的應用奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2019年10月至2020年1月在廣西兩家三級甲等醫院腫瘤科住院的腫瘤患者為研究對象，所有對象均知情同意。納入標準：符合惡性腫瘤的診斷標準；年齡大于或等于18歲；意識清楚，可接受動作性指令，能進行言語交流。排除標準：有精神或認知障礙性疾病；長期肢體疼痛、腫脹、關節強直或嚴重關節炎；因神經功能損害而影響到上肢力量；正在參加其他研究；嚴重水腫；患有偏癱、神經肌肉疾病、骨關節病。本研究經醫院倫理委員會批準[2019(KY-E-143)]。

1.2 方法

1.2.1握力測量

采用CAMRY：EH101型電子握力計(廣東香山衡器集團股份有限公司)測量。指導患者用優勢手進行測量，根據患者手型進行適當調整握距，握力計勿與身體和衣物接觸，囑患者竭力握握力計，研究者讀取握力計表盤顯示數據。

1.2.2人體測量學指標

2名經過培訓的醫務人員測量患者身高、體重、臂圍、小腿圍。參照我國身體體重指數(BMI)的評定標準[13]。臂圍測量方法：上臂自然下垂，肌肉放松，取肩峰至尺骨鷹嘴突連線中點處測量。

1.2.3營養風險篩查

采用NRS-2002 評價觀察對象入院時營養狀況，包括疾病有關評分、營養狀況有關評分和年齡評分，評分大于或等于3分為存在營養風險，<3分為無營養風險[4]。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 基本情況

本次共納入490例惡性腫瘤患者，其中男249例，女241例；呼吸系統惡性腫瘤79例，乳腺惡性腫瘤108例，頭頸惡性腫瘤78例，消化系統惡性腫瘤145例，血液惡性腫瘤39例，其他類型惡性腫瘤41例；身高(160.66±10.95)cm，體重(57.12±9.35)kg，BMI(22.01±3.16)kg/m2，小腿圍(32.68±3.38)cm，臂圍(24.75±2.83)cm，握力(27.08±9.24)kg；存在營養風險229例，無營養風險261例。

2.2 不同營養風險狀態下惡性腫瘤患者握力及人體測量學指標比較

在男性患者中，不同營養風險狀態下患者的年齡、體重、BMI、小腿圍、臂圍、握力差異有統計學意義(P<0.05)；在女性患者中，不同營養風險狀態下患者的體重、BMI、小腿圍、臂圍、握力差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同營養風險狀態下惡性腫瘤患者握力及人體測量學指標比較

2.3 惡性腫瘤患者營養風險與人體測量學指標及握力的相關性分析

雙變量Pearson相關分析顯示，體重、BMI、小腿圍、臂圍、握力與患者營養風險狀況呈負相關(P<0.01)，而與年齡呈正相關(P<0.01)，見表2。

表2 惡性腫瘤患者營養風險狀態與人體測量學指標及握力的相關性

2.4 惡性腫瘤患者營養風險的logistic回歸分析

本研究將患者營養風險狀態作為因變量，以單因素分析中有意義的變量(年齡、體重、BMI、臂圍、小腿圍、握力)為自變量進行二元logistic回歸分析。回歸分析顯示，不管是男性患者還是女性患者，握力均是惡性患者存在營養風險的預測因子，見表3。

表3 惡性腫瘤患者營養風險的logistic回歸分析

2.5 握力和營養風險的ROC曲線分析

握力預測男性青年患者營養風險狀態的ROC曲線下面積(AUC)為0.859，靈敏度為81.1%，特異度為79.4%；男性老年患者營養風險狀態的AUC為0.800，靈敏度為80.6%，特異度為69.2%，見圖1。握力預測女性青年患者營養風險狀態的AUC為0.867，靈敏度為84.4%，特異度為75.3%；女性老年患者營養風險狀態的AUC為0.901，靈敏度為83.3%，特異度為93.35%，見圖2。以NRS-2002營養篩查評分為依據，根據約登指數的最大切點為判斷營養風險的臨界值，結果顯示：男性青年握力小于32.2 kg，男性老年握力小于26.9 kg，女性青年握力小于21.3 kg，女性老年握力小于20.5 kg，可以判斷惡性腫瘤患者存在營養風險。

A：青年；B：老年。

A：青年；B：老年。

3 討 論

40%～80%的惡性腫瘤患者由于疾病進展和治療結果而出現營養不良，20%的惡性腫瘤患者因營養不良死亡，而非腫瘤本身[14]。所以,在腫瘤的治療中,及時、準確地發現存在營養風險的患者,進而為存在營養風險的患者及時實施營養干預,對提高治療效率、生存質量及生存率有重要意義[15]。但是，傳統的營養篩查手段需要熟練且訓練有素的醫務人員來進行評估，需要花費較多時間，增加醫護人員的工作量，同時對一些臥床或者水腫、存在腹水等體重不準確的患者來說還存在一定的缺陷。握力測量作為營養篩查方法可提供多種優勢，其是非侵入性的，快速且易于使用，便攜且便宜，不需要熟練的技術人員。與其他營養篩查工具相比，其另一個優勢是無須測量體重，因此可以篩查臥床或存在水腫、體液潴留的患者。使用握力測量篩選營養狀況的另一個特點是，它已經證明具有相對較低的觀察者和個體內部差異。因此，握力測量作為營養篩查的手段近年來得到了廣大的關注，但大多都是國外的研究，在我國腫瘤患者營養評估中的研究還較少。

本研究結果顯示，握力與NRS-2002營養評分具有明顯的負相關(r男=-0.595，r女=-0.602，P<0.001)，表明不管是男性患者還是女性患者，握力水平的降低均意味著營養風險增加。此外，回歸分析發現，握力是惡性腫瘤患者營養風險的預測因子，進一步驗證了握力與營養的關系。一方面，握力不僅反映前臂和手部肌肉的力量，同時也反映全身各個肌肉和肌肉群的總體力量，一定程度上反映了機體肌肉蛋白質儲存的情況[8,16]。另一方面，握力反映了整個機體的骨骼肌肉狀況，而骨骼肌肉是機體的主要燃料來源和蛋白質儲存場所，它的丟失直接導致機體營養狀況的下降。并且有研究報道，握力可以作為腫瘤患者營養風險及營養干預需求的指標[17]。

有研究認為握力可以作為一種營養篩查工具[18-19]，但是，也有研究報道握力在檢測營養不良方面的診斷價值及準確性較低[20]。張新勝等[21]研究指出男性患者的握力小于20.8 kg，女性小于16.1 kg可以判斷存在營養不良。但是HU等[20]在我國癌癥患者中進行的研究認為握力在檢測患者營養不良方面的診斷價值及準確性較低，但是其使用的是以患者主觀整體評定量表(PG-SGA)作為參照。在我國，腫瘤患者入院時主要由護士根據NRS-2002營養篩查表進行營養篩查工作，NRS-2002用于識別營養風險，而PG-SGA用于檢測營養不良，這是二者之間最大的區別[22]。它們相似是因為都考慮了疾病的代謝壓力和食物攝入量的變化，NRS-2002使用數值評分對代謝壓力進行了分類，而PG-SGA則依賴于研究者的經驗來指示疾病的代謝壓力[22]。

本研究通過NRS-2002對惡性腫瘤患者進行入院時的營養風險篩查，發現握力預測惡性腫瘤患者營養風險的AUC>0.7，男性青年握力小于32.2 kg，男性老年握力小于26.9 kg，女性青年握力小于21.3 kg，女性老年握力小于20.5 kg可以判斷惡性腫瘤患者存在營養風險。與其他研究的握力臨界值有所不同，可能是研究的人群不同，不同種族的人身體成分存在差異[23]，因此，MCGRATH等[16]建議在不同的人群中重新驗證和建立握力的臨界值。腫瘤患者由于腫瘤本身或治療相關原因會引起不同程度的癌因性疲乏[24]，因而可能導致他們的握力測量結果與其他人群有所不同。另外，使用的參照依據不同，PG-SGA可能更多的受評估人員的主觀因素及對工具的熟悉程度影響。考慮到NRS-2002在我國腫瘤患者營養篩查中的普遍性及廣泛性，使用其作為參照標準是有必要的，同時結果也具有一定的可信度，值得進一步研究或在臨床上推廣。

惡性腫瘤患者營養風險的發生率較高，提高營養風險篩查的準確性、廣泛性及便利性將會很大程度上提高腫瘤患者的生存質量及預后情況，握力測量簡單、快速、便捷、無創，作為惡性腫瘤患者入院營養篩查的指標，將會給臨床帶來巨大的便利。但本研究存在一定的局限性，沒能動態觀察患者的握力情況，同時本研究為橫斷面研究，未能進行干預，今后將對握力測量結果低于臨界值的患者進行營養干預，探索握力在惡性腫瘤患者營養狀況中的應用。