肺磨玻璃結節的HRCT定量數據與病理性質的相關性分析

須民欣,趙正凱,楊丹丹,陳昱璨,梁 勇

(四川省成都市第三人民醫院放射科 610031)

肺磨玻璃結節在HRCT檢查中十分常見，因病灶局灶性密度增高但不足以遮蓋經過的血管支氣管，在CT圖像上看似呈“磨砂玻璃”而得名。文獻報道肺磨玻璃結節可以是良性病變如局灶性纖維化、炎癥或出血等，或非侵襲性病變如肺腺瘤樣不典型增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、原位癌(adenocarcinomain situ，AIS)，也可能為侵襲性病變如微浸潤性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)、浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)及轉移瘤等[1-2]。隨著肺磨玻璃結節檢出率不斷增高，早期較準確鑒別病灶是否出現侵襲性至關重要，一方面能避免患者進行不必要的手術創傷，另一方面可提高患者術后生存率[3]。然而獲取肺磨玻璃結節的病理活檢有一定難度及為有創性，因此HRCT檢查及診斷起著重要的作用。本研究經病理結果回顧性對照分析肺磨玻璃結節的HRCT定量數據與病理性質的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年7月至2020年1月本院術前高度懷疑腫瘤性病變并取得病理診斷的肺磨玻璃結節患者72例，共84枚結節。根據石蠟切片病理結果分為良性組(15枚)、非侵襲性組(38枚)及侵襲性組(31枚)。納入標準：CT影像表現為肺磨玻璃結節，單發或多發病灶，直徑小于3 cm；術前在本院行平掃+增強HRCT及CT引導下帶鉤鋼絲精準定位；在胸腔鏡下行肺楔形、肺段或肺葉切除獲取病灶，病理石蠟切片診斷為良性病變、AAH、AIS、MIA和IAC。排除標準：純實性結節；術前影像檢查在外院進行，或僅在本院行平掃HRCT或一次性HRCT增強檢查；圖像質量差，影響測量。各組性別、年齡及分布部位差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1設備及檢查方法

采取256層螺旋CT(Brilliance 256 i CT)對患者進行肺部常規薄層平掃及增強掃描。球管：100 kV，探測器寬為128.0 mm×0.6 mm，螺距為0.55，層厚為1.0 mm，重疊0.7 mm，采用自動曝光劑量調節。增強掃描采用高壓注射器通過肘正中靜脈注入非離子型對比劑碘佛醇(320 mg/mL)，劑量80 mL,流率2.0 mL/s，注入后40～45 s開始掃描。將原始圖像采用1.0 mm 層厚進行薄層重組，并傳至Philips星云后處理工作站進行處理。

1.2.2圖像后處理及測量指標

由1名住院醫師及1名副高以上影像診斷醫師對所有磨玻璃結節進行處理分析，雙方達成一致意見。分別在常規HRCT平掃及增強掃描橫斷肺窗圖像上，選取最大橫截面手動勾畫其輪廓，勾畫時平掃及增強掃描圖像在同一層面，所勾畫的形狀基本一致，面積相差小于5 mm2，盡量避開血管、支氣管、鈣化等，系統自動統計結節的定量參數(最大橫截面的最大徑、面積、平掃CT值及增強CT值)，以上數據均連續測量3次取其平均值，計算強化程度(增強CT值-平掃CT值)。

1.2.3標本獲取及處理方法

所有磨玻璃結節均行CT引導下帶鉤鋼絲精準定位術，于胸腔鏡下切除病灶，術后標本均行術中冰凍切片及術后石蠟包埋切片，由2名有經驗的病理科醫師共同診斷，參照2015 版WHO對肺腺癌亞型的新分類標準[4]。

1.3 統計學處理

2 結 果

良性組、非侵襲組及侵襲組最大橫截面的最大徑和面積逐漸增大，平掃CT值及強化程度逐漸增高。良性組與非侵襲性組最大橫截面積比較差異有統計學意義(P<0.05)，良性組與侵襲性組、非侵襲性組與侵襲性組的最大徑、最大橫截面積、平掃CT值、增強CT值及強化程度比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。平掃CT值鑒別非侵襲性病變與侵襲性病變的最佳臨界值為-541.5 HU，診斷侵襲性病變的靈敏度、特異度分別為67.1%、86.8%，曲線下面積為0.782(95%CI：0.676～0.888，P<0.001)。強化程度鑒別非侵襲性病變與侵襲性病變臨界值為41.5 HU，診斷侵襲性病變的靈敏度、特異度為74.2%、81.1%，曲線下面積為0.812(95%CI：0.721～10.903，P<0.001)，見圖1。典型病例，女，77歲，IAC，面積相差小于5 mm2，強化程度為48.32 HU，見圖2。

A：平掃CT值；B：強化程度。

表2 各組HRCT定量參數及比較

A:平掃CT橫斷位肺窗，手動勾畫結節邊緣，平均平掃CT值為-516.66 HU；B:增強掃描CT橫斷位肺窗，手動勾畫結節邊緣，平均增強CT值為-468.34 HU。

3 討 論

本研究顯示肺磨玻璃結節惡性程度越高，其病灶越大、平掃CT值及強化程度也越高。平掃CT值及強化程度可作為鑒別良性病變、非侵襲性病變與侵襲性病變的重要參數。

腫瘤性肺磨玻璃結節大部分是早期腺癌，女性多于男性[5-6]。肺結節的最大橫截面的長徑及面積都是預測肺磨玻璃結節病理侵襲性的重要因子，尤其面積預測價值顯著，而長徑則是最基本、最重要的方法[7-8]。本次研究中，筆者用最大橫截面的最大徑及面積來衡量結節的大小，平掃CT值作為結節密度的定量參數，結節的強化程度來反映病灶內部血供情況。一般情況下，結節越大惡性可能性越大，而結節越小、密度越均勻良性可能性越大[9]。本研究顯示，良性組、非侵襲性組及侵襲性組最大橫截面的最大徑和面積逐漸增大，平掃CT值及強化程度逐漸增高，其原因在于病灶惡性程度越高生長速度越快，腫瘤細胞及腫瘤組織越多，實性成分越高，病灶血供越豐富，與以往報道[10-11]相符。代平等[12]報道鑒別侵襲性病變的平掃CT值的閾值為-557 HU，與本次研究的-541.5 HU接近。本組研究的結節強化程度與SON等[13]研究的碘增強圖鑒別侵襲性腺癌、非侵襲性腺癌的機制相同，均認為肺磨玻璃結節惡性程度越高攝碘量越高，而且增強掃描還可以觀察病灶的供血血管，并為其分型。本研究各定量參數在良性組與非侵襲組間差別不大，可能與良性組病例少有關，但侵襲組分別與良性組、非侵襲組比較均有明顯差異，說明病灶最大橫截面的最大徑、面積、平掃CT值及強化程度用于鑒別侵襲性病變均有一定的參考價值。

目前,肺癌已成為世界范圍內主要致死性惡性腫瘤[14]，肺癌的5年生存率僅為19%，主要原因在于較多患者在發現時已處于進展期。為提高肺癌患者的生存率，早期診斷及治療需得到極大重視。本研究84枚肺磨玻璃結節由經驗豐富的放射科、胸外科醫師通過CT閱片認為大部分為侵襲性病變，但術后病理結果顯示17.9%為良性病變,45.2%為非侵襲性病變，存在診斷過度的現象，診斷水平需進一步提高。2020版NCCN肺癌篩查指南提出對于磨玻璃結節：影像診斷表現為良性病變僅需短期隨訪，表現為侵襲前病變則推薦密切隨訪或手術切除，若高度懷疑侵襲性病變則需活檢或手術切除取得病理結果[15]。而肺磨玻璃結節的影像診斷仍然是難點，本組研究的HRCT定量分析對鑒別其是否到達侵襲性有一定幫助。

本研究也有一定的局限性：(1)本研究為回顧性研究，存在潛在的偏倚；(2)病例較少，研究結果可能有一定偏差，有待今后進一步擴大樣本量以驗證；(3)在測量過程中為了盡量避開血管、支氣管及鈣化等，采用手動勾畫結節邊緣，其重復性較差。

綜上所述，肺磨玻璃結節越大，平掃CT值越高，強化程度越明顯，提示侵襲性可能性大，需高度警惕。HRCT定量分析能定量反映病灶內部密度改變及血供情況，對其病理性質的診斷有參考價值。