臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射知信行現(xiàn)狀及影響因素分析

張 蒼，胡細(xì)玲，郭曉迪，曾詠梅，劉書(shū)紅，吳金萍

隨著生活方式的改變，我國(guó)糖尿病發(fā)病率正逐年上升，目前我國(guó)糖尿病發(fā)病率高達(dá)11.6%[1]，25.8%接受胰島素治療的糖尿病病人中僅有39.7%的病人能達(dá)到有效血糖控制[2]，注射技術(shù)掌握不規(guī)范是其重要原因之一[3-4]。胰島素注射技術(shù)不僅關(guān)乎血糖控制療效，更關(guān)乎病人生命安全[5]，護(hù)士作為臨床執(zhí)行者及指導(dǎo)病人規(guī)范化注射的教育者，在優(yōu)化糖尿病胰島素治療中起著重要作用[6]，是保證病人獲得理想治療效果的重要因素。因此，了解護(hù)士對(duì)胰島素規(guī)范注射技術(shù)及安全防范知識(shí)的掌握現(xiàn)狀顯得非常重要。本研究旨在調(diào)查臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射知信行現(xiàn)狀及影響因素，為開(kāi)展胰島素規(guī)范管理和針對(duì)性培訓(xùn)提供參考依據(jù)，以促進(jìn)糖尿病病人同質(zhì)化管理質(zhì)量的提升。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利選取2019年8月1日—2019年8月20日廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院臨床護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證的臨床護(hù)士；②從事臨床護(hù)理工作；③知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)理進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生；②1年內(nèi)累計(jì)因休假、外出學(xué)習(xí)等原因不在崗3個(gè)月及以上者。本研究共納入810名護(hù)士，參與調(diào)查專科52個(gè)，內(nèi)分泌科護(hù)士31人，非內(nèi)分泌科護(hù)士779人，有65名護(hù)士為醫(yī)院糖尿病小組成員；其中女護(hù)士97.65%(791人)，文化程度以專科及本科居多(98.27%)，護(hù)士及護(hù)師職稱占83.33%；有724名護(hù)士給糖尿病病人進(jìn)行過(guò)胰島素注射相關(guān)教育，一半以上護(hù)士(53.47%)不知曉《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016版)》[3]，31.85%的護(hù)士在近1年內(nèi)從未接受過(guò)胰島素注射培訓(xùn)，科室內(nèi)部培訓(xùn)是臨床護(hù)士既往接受胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)的主要方式(占84.20%)，絕大部分護(hù)士(76.05%)有胰島素注射培訓(xùn)需求。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般情況調(diào)查問(wèn)卷：自行設(shè)計(jì)一般情況調(diào)查問(wèn)卷，包括年齡、性別、文化程度、職稱、工作年限、工作科室、是否是醫(yī)院糖尿病小組成員、是否知曉注射指南、是否給糖尿病病人做過(guò)胰島素注射技術(shù)教育、近1年內(nèi)是否接受過(guò)胰島素注射培訓(xùn)、既往接受胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)的主要方式、是否有胰島素注射培訓(xùn)需求、管理住院病人血糖時(shí)所遇到的最大障礙等。②胰島素注射知信行問(wèn)卷：參考戴美玲等[7]研制的臨床護(hù)士胰島素注射相關(guān)知信行問(wèn)卷和注射指南[3]，對(duì)部分條目進(jìn)行修改，包括知識(shí)(20個(gè)條目)、信念(10個(gè)條目)、行為(20個(gè)條目)3個(gè)維度，共50個(gè)條目，所有修改條目均已通過(guò)糖尿病護(hù)理專家審核。知識(shí)維度以單選題形式呈現(xiàn)，總得分為100分，答對(duì)計(jì)5分，答錯(cuò)計(jì)0分，以評(píng)估臨床護(hù)士對(duì)胰島素注射相關(guān)知識(shí)的掌握程度；信念和行為維度采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別代表“從來(lái)沒(méi)有”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“總是”。問(wèn)卷總分30～190分，得分越高，其知識(shí)、信念和行為水平越高。本研究中總問(wèn)卷和各維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.920、0.678、0.972、0.943；折半信度為0.715、0.380、0.947、0.905。

1.2.2 資料收集方法 本研究為橫斷面調(diào)查，采用問(wèn)卷星電子問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向參與者解釋填寫(xiě)要求，由其自行填寫(xiě)。調(diào)查過(guò)程遵守保密原則和知情同意原則。最終發(fā)放問(wèn)卷810份，回收有效問(wèn)卷810份，有效回收率100%。

2 結(jié)果

表1 胰島素注射知信行得分(n=810)

表2 胰島素注射相關(guān)知識(shí)影響因素分析 單位：分

表3 胰島素注射信念影響因素分析 單位：分

表4 胰島素注射行為影響因素分析 單位：分

3 討論

3.1 臨床護(hù)士胰島素注射知信行現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士胰島素注射知識(shí)處于中等水平，這與戴美玲等[7]研究結(jié)果一致。本研究中護(hù)士對(duì)胰島素注射知識(shí)完全正確率僅為3.83%，各個(gè)條目掌握的正確率為9.25%～95.31%，1/3的護(hù)士知識(shí)得分<60分，提示臨床護(hù)士對(duì)胰島素注射知識(shí)掌握情況不容樂(lè)觀[8]。分析可能原因?yàn)椋罕狙芯恐杏?1.85%的護(hù)士在近1年內(nèi)從未接受過(guò)胰島素注射培訓(xùn)，13.46%的護(hù)士平均每周未執(zhí)行過(guò)胰島素注射操作。臨床護(hù)士掌握良好的胰島素注射知識(shí)有利于保證胰島素治療的安全性及有效性[9]。

本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士胰島素注射信念得分率為91.05%，說(shuō)明護(hù)士的信念較積極，這與戴美玲等[7]研究結(jié)果一致。信念維度中得分最低的條目是“護(hù)士規(guī)范注射胰島素對(duì)降低胰島素治療相關(guān)并發(fā)癥的重要性”，說(shuō)明護(hù)士對(duì)不規(guī)范胰島素注射產(chǎn)生皮下脂肪增生/萎縮、注射部位硬結(jié)等胰島素治療相關(guān)并發(fā)癥的重要性認(rèn)識(shí)不夠[10]，這可能影響病人血糖的調(diào)控[4]。一方面應(yīng)通過(guò)開(kāi)展相關(guān)胰島素繼續(xù)教育培訓(xùn)樹(shù)立臨床護(hù)士規(guī)范化注射的意識(shí)，另一方面應(yīng)采用胰島素注射部位輪換卡[11]、手掌法[4]等規(guī)范臨床護(hù)士的注射行為。

本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士胰島素注射行為較好，得分率為86.90%，但在規(guī)范安全注射細(xì)節(jié)上仍然不足。行為維度中得分最低的條目為“單手回套外針帽”，這是最容易發(fā)生針刺傷的環(huán)節(jié)，也是臨床上重要的安全隱患[12]。研究報(bào)告，有32.30%的護(hù)士發(fā)生過(guò)胰島素注射相關(guān)的針刺傷，且易造成血源性疾病感染[13]；同時(shí)針刺傷可增加護(hù)士心理負(fù)擔(dān)，甚至造成治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和衛(wèi)生資源的浪費(fèi)[14]。因此，應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)士胰島素針刺傷的個(gè)人防護(hù)行為和風(fēng)險(xiǎn)感知，重點(diǎn)改善其有關(guān)銳器處理方面的注射行為。

3.2 臨床護(hù)士胰島素注射知信行的影響因素 本研究結(jié)果顯示，年齡、工作年限、1個(gè)月所護(hù)理糖尿病病人例數(shù)、每周執(zhí)行胰島素注射操作次數(shù)、是否給糖尿病病人做過(guò)胰島素注射技術(shù)教育等影響臨床護(hù)士的胰島素注射相關(guān)知識(shí)；這可能與本研究調(diào)查對(duì)象大部分為非內(nèi)分泌科護(hù)士有關(guān)。在加強(qiáng)胰島素注射知識(shí)方面，醫(yī)院仍然存在培訓(xùn)方式單一、后續(xù)鞏固、督導(dǎo)及強(qiáng)化力度欠缺[15]；臨床護(hù)士普遍存在較高的規(guī)范化注射培訓(xùn)需求[8]，同時(shí)糖尿病胰島素治療和護(hù)理方案不斷更新也要求護(hù)士學(xué)習(xí)最新相關(guān)知識(shí)以提高護(hù)理工作崗位勝任力[16]。臨床上應(yīng)增加護(hù)士胰島素注射和教育指導(dǎo)的鍛煉機(jī)會(huì)，特別是低年資、缺乏注射經(jīng)驗(yàn)的非內(nèi)分泌科護(hù)士，如采取安全注射和教育比賽等方式。同時(shí)，應(yīng)充分發(fā)揮聯(lián)絡(luò)護(hù)士的院內(nèi)輻射作用，一方面承擔(dān)糖尿病專科護(hù)理及指導(dǎo)，監(jiān)督其他護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量；另一方面積極參與糖尿病專科護(hù)理與其他科室之間的溝通交流，拓寬非內(nèi)分泌科護(hù)士的糖尿病知識(shí)視野[17]。

本研究結(jié)果顯示，工作年限低、未給糖尿病病人做過(guò)胰島素注射技術(shù)教育以及在管理住院病人血糖時(shí)所遇到的障礙導(dǎo)致臨床護(hù)士胰島素注射信念較低，而48.15%的病人缺乏依從性是管理住院病人血糖時(shí)所遇到的最大障礙；這可能與工作經(jīng)驗(yàn)缺乏及臨床護(hù)士對(duì)于護(hù)士開(kāi)展的注射教育培訓(xùn)較為匱乏有關(guān)[18]。護(hù)士作為糖尿病病人胰島素注射技術(shù)指導(dǎo)和改善病人治療依從性的主力軍，應(yīng)在積累工作經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，積極參與相關(guān)培訓(xùn)提高自身護(hù)理技能和知識(shí)儲(chǔ)備。在信息化時(shí)代，可借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為其提供更便捷、情景化的培訓(xùn)方式，如采用“翻轉(zhuǎn)課堂”或微課等方式提升和規(guī)范護(hù)士胰島素注射相關(guān)知識(shí)及技術(shù)，從而提高護(hù)士培訓(xùn)的積極性和參與度，加強(qiáng)其注射信念及自我成就感[19]。另外，對(duì)非內(nèi)分泌科住院的糖尿病病人應(yīng)投入更多健康教育資源[20]，普及糖尿病相關(guān)知識(shí)，提高病人胰島素治療依從性的同時(shí)改善護(hù)士的注射信念。

本研究結(jié)果顯示，是否給糖尿病病人做過(guò)胰島素注射技術(shù)教育、是否知曉注射指南、近1年是否接受過(guò)胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)影響臨床護(hù)士的胰島素注射行為。本研究中護(hù)士對(duì)指南的知曉情況并不理想(46.54%)，這與楊雯等[21]的研究結(jié)果一致。由于缺乏胰島素注射教育經(jīng)驗(yàn)、對(duì)注射指南的學(xué)習(xí)以及規(guī)范化培訓(xùn)，護(hù)士往往存在對(duì)胰島素注射知識(shí)和行為的錯(cuò)誤認(rèn)知。如何突破專科護(hù)理的局限性，在醫(yī)院各科室普及胰島素規(guī)范注射專科知識(shí)顯得尤為重要。管理者應(yīng)深入開(kāi)展有關(guān)注射指南中明確規(guī)范的注射藥物、裝置、技術(shù)及胰島素治療并發(fā)癥等知識(shí)[3]的學(xué)習(xí)，使護(hù)士在注射行為方面更加規(guī)范化、統(tǒng)一化和細(xì)節(jié)化，更好地實(shí)現(xiàn)“規(guī)范注射、安全達(dá)標(biāo)”的目標(biāo)。

4 小結(jié)

臨床上護(hù)士存在對(duì)注射技術(shù)在血糖控制方面的影響認(rèn)識(shí)不足的現(xiàn)象[22]，普遍存在不規(guī)范注射行為，這些問(wèn)題都將影響胰島素治療的效果，從而導(dǎo)致糖尿病病人血糖控制不達(dá)標(biāo)。規(guī)范統(tǒng)一的胰島素注射方法能確保各個(gè)操作環(huán)節(jié)準(zhǔn)確無(wú)誤，達(dá)到規(guī)范化注射的目的。因此，應(yīng)以注射指南為導(dǎo)向，全面加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)，注重理論知識(shí)培訓(xùn)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，從而促進(jìn)全院糖尿病病人胰島素治療的同質(zhì)化管理。