心內科本科護生OSCE考試對帶教需求的質性研究

劉 娟，姚 麗，白 玲

客觀結構化臨床考試(objective structuved clinical examination,OSCE)最早是由Mcg Harden等[1]于1975年提出的一種新型臨床綜合能力評價方法，是通過模擬臨床場景來對醫學生的知識、技能和態度三方面綜合測評的臨床能力評估方法，此方法具有客觀化、結構化、標準化等優點，目前被公認為評價學生臨床能力有效的、可信的考核方法[2]。OSCE考核模式自1993年引入我國后，主要用于對醫學生的臨床課程考核和畢業考核。2007年起，我國護理學者開始嘗試OSCE考核模式，研究焦點主要集中于考核組織、考站設置、考核形式等方面[3-7]，且OSCE考試場地多為學校環境，通過模擬臨床場景和使用模型或標準化病人(SP)考核學生的溝通能力、病史采集、身體評估及技能操作。SP在一定程度上能夠緩解臨床教學中存在的矛盾，有助于提高學生的臨床技能及溝通技巧，符合高等醫學教育的發展要求[8]。但SP在應用過程中存在以下不足：SP的培訓需要消耗較多的人力、物力、財力[9]，病例劇本選取的是臨床較常見且易于模仿的病例，勢必造成在OSCE中循環使用后難以保密的問題，使得后面考試的學生可以進行針對性的準備，難以考查出部分學生的真實水平[1]。學生在理論學習時教材規范的病例能較好地找出護理問題，制訂護理計劃，而面臨真正的病人時則缺乏整體全面的思考，從而出現理論與實踐的脫節[10]。因此，應用SP進行OSCE考核模式缺乏真實性和靈活性，不利于鍛煉學生的臨場應變能力和提高學生的綜合判斷能力。鑒于此，本研究選取心內科普通病房的真實場景及真實典型病例對出科的本科實習生實施OSCE考核模式。通過深入訪談護理本科生對OSCE考核的感受，了解其真實體驗，為進一步完善臨床OSCE考核模式和改進護理實習生(護生)帶教方法提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣方法選取2019年6月—2019年10月在寧夏某所三級甲等醫院心內科實習的護理本科生10人為研究對象。樣本量以資料飽和為標準，最終訪談10名考生，男3人，女7人，年齡(20.5±0.50)歲，被選者均參與OSCE出科考試，且自愿接受訪談。

1.2 方法

1.2.1 OSCE考核方法 ①確定具體考站及內容：本研究由主管教學的臨床護理系主任指導，科護士長及總帶教護士負責站點、內容的設置以及各考核站點的評分標準的設置。前期通過查閱國內外相關文獻，借鑒已開展的OSCE考核模式特點，采用德菲爾法進行2輪的專家咨詢，結合心內科專科疾病特色，經研究討論將考站設置為6站的標準考核模式，依次為護理病史采集(8 min)，病人生活自理能力評估(5 min)，心臟專科體格檢查(10 min)，病例分析(10 min)，護理技能操作(生命體征的測量8 min)，健康教育(10 min)，每位考生考核總時長約為50 min，每站100分，總分600分。②每站設置1名考官，考前與病人溝通，征得病人知情同意，考前30 min告知護生所選病例，以便學生查閱病人電子病例資料。考核時考官以口頭醫囑的形式引導護生進行某項操作，依據案例評分表進行等級評分，評分表設置了考生的溝通技巧、人文關懷意識、技能操作、臨床決策等方面。考核后由科護士長統計平均分，最終成績計算：理論成績為第4站、第6站的平均成績；技能成績為第1站、第2站、第3站、第5站的平均成績。

1.2.2 資料收集方法 根據研究目的制定訪談提綱，內容包括：對心內科采用真實場景及真實病人實施OSCE考試形式的評價；護生心理感受；自我表現及對今后帶教方法的建議。采用半結構式個體深入訪談的方式進行資料收集，訪談地點選擇無人打擾的談話間，以便學生能夠暢所欲言，采取現場無修改速記的方法記錄訪談內容及護生談話時的表情及情緒變化，如欲言又止、微笑、點頭等。每位護生的訪談時間10～30 min，并運用Colaizzi 7步分析方法對訪談資料進行分析。對訪談記錄反復仔細閱讀并進行反思，深入理解具有重要意義的陳述，在此基礎上對資料進行編碼、分類、比較、歸納和提煉主題，當以歸納的方式進行內容分析而不會歸納出新的類別時，便是資料達到了飽和[11-12]。

2 結果

2.1 主題1:考生對心內科OSCE考試形式的感受 10名護生均普遍認可這種考核方式，避免傳統的“一紙定成績”“一紙定水平”[13]。在護理教育培訓中，單一操作和傳統筆試考核已不能滿足日益提升護理素質需求，僅聚焦學生的知識和能力的記憶，忽略評判性思維能力、緊急情況下決策能力、問題解決能力及交流能力的重要性[14]，OSCE考核模式確有其優越性。學生A：“跟平時工作一樣的程序，就完成了考試，比答卷子靈活，貼近臨床實際工作。”學生D：“明年畢業學校的OSCE考試我不擔心摸不著頭腦啦。”學生F：“我喜歡這種考試方式。”

2.2 主題2：護生的綜合判斷能力

2.2.1 提升了臨床護理能力 受訪者都普遍認為心內科的OSCE考試形式全面提升了理論知識和實踐操作技能，學生A：“我覺得這種考試形式可以鍛煉我們與人溝通的能力以及檢查我們對循環系統知識的掌握程度。”學生B“鞏固了我們的理論知識”，學生C“能提升我們的綜合判斷能力，無論是理論還是基礎操作。” 學生D：“讓我真正體會到了什么是以病人為中心。”學生G：“真正做到了一站式，不是分成塊，是同一個病人。”

2.2.2 提升了自我價值感和職業認同感 學生D自豪地說“護士也可以像醫生一樣，分析病人的病情啦。”學生E：“以前我感覺護士地位低，實習護士更低，現在我不這樣想了。”

2.2.3 溝通能力和人文關懷能力待提升 學生A：“我覺得這種考試形式可以鍛煉我們與人溝通的能力。”學生B：“我忘了做自我介紹了。”學生C：“第一次與病人打招呼時稱呼為您，有點不好意思，我相信以后會很順溜地說出口啦。”學生G：“測完血壓我沒有把病人的袖子擼下來。”學生F：“查體完畢忘了謝謝病人的配合了。”學生C：“給病人的健康教育過于書面化，不能使病人充分理解，在今后的健康教育時注意語言通俗易懂，有條理，使病人能夠理解并記住宣教的內容。”

2.2.4 臨床應變能力待提升 學生E：“心臟查體時病人由于干咳坐起來了，我就停止了操作，協助他坐起，接著我不知道該做啥了(求助的眼神)。”學生I：“病史采集的時候病人說的內容東拉西扯，我不知道如何把他的話題拉回來。”

2.3 主題3:考生的復雜心理感受 開心：“確實學到了一些知識，并且有較深的印象。”神奇：“這樣的考試形式以前沒有經歷過。”珍惜：“珍惜下次這樣的考試機會，并且提前做好準備。”遺憾和懊悔：學生A：“準備得不充分，很多東西我不知道。”學生B：“平時沒有注重對病史采集和病人生活自理能力的評估，心臟查體準備不充分，手法不熟練。”緊張不自信：學生E說：“有點緊張，原因是對病人的現狀沒有進行追根溯源的研究。”學生H：“心臟查體時由于過于緊張而亂了手腳。”學生F：“真人演練，好緊張，擔心病人不配合，我今天的表現還不如平時呢。”

2.4 主題4：通過OSCE考核模式提出帶教方面的建議和意見 建議1：希望老師在平時的時間里多給我們OSCE考試的鍛煉機會。建議2：由1位老師負責一個同學考試的全程。建議3：平時給病人做健康教育時，可以讓學生做，老師在一旁指導和糾正，以此來提高學生的健康教育能力。建議4：心臟查體是我們的難點，請老師在入科時進行專門的培訓，讓同學們課后自己練習，也可以相互練習，拍成視頻的形式給老師看，及時糾正錯誤，這樣可以節省老師的時間(令人感動，為老師著想)。建議5：采用真人演練，具有挑戰性和不可確定性，避免了標準化病人的千篇一律，這種考核模式鍛煉了我們的隨機應變能力，我希望在下一個科室可以延續這樣的方式。建議6：我喜歡每考完一站考官給予及時點評的方式，我可以立刻知道自己的不足。建議7：希望老師在考完能給予一些指導。建議8：所有護生都希望考試前一天被告知考試的病種，以便提前做充足的準備。

3 討論

3.1 OSCE考核方式有助于提高學生的臨床能力和綜合素質[15]，適用于本科護生出科考核 通過與護理本科生訪談得出的主題看出多數護生對OSCE考試方式持歡迎態度，并認為該模式比傳統的筆試加技能操作考試有優越性，更靈活，能全面系統地考察護生的多方面能力，反映護生的理論知識水平、臨床操作技能、病例分析能力、健康教育、應急應變、溝通交流、人文關懷、評判性思維等多方面綜合素質，有必要在專科護生中推廣。

3.2 真實病人演練的OSCE考試具有靈活性及先進性，有助于培養護生的評判性思維 我科的OSCE考試模式采用真實的臨床病人參與，避免了標準化病人的“千篇一律”：如果采用(標準化病人)SP考試，所有護生面對同樣的病人和同樣的問題，且他們出科時間不同，考試時間也不同，容易出現“漏題”現象，對于先考完的護生不公平。而且由于SP選拔和錄用環節嚴苛，導致SP人數有限，而對SP的聘用、培訓等需要花費大量的資金[16]。因此，我科采用真實的臨床病人參與，考試前考官親自選擇典型臨床病例：冠心病、高血壓、心力衰竭各1例，并與病人溝通，征得病人知情同意，并于考試前30 min告知護生所選病人病種，使其提前了解病人化驗檢查及服藥情況，方便護生綜合分析病人病情，才能有針對性的健康教育，避免盲目問診，盲目宣教。采用真實的臨床病人參與的優點：病人為非醫護人員，不會使用醫學專業術語誤導學生，更具有真實性，鍛煉了學生的靈活應變能力。真人演練，提高學生的同理心和同情心，可以鍛煉護生的人文關懷情懷。真實情境，加強學生心理素質的鍛煉，培養學生實施護理的自信心[16]，增加職業認同感及職業自豪感。缺點：每個護生所考的病人不一樣，評價考核結果存在誤差，不能客觀公正真實反映每一位學生水平，這是我們今后OSCE考試模式需進一步研究的方向。

3.3 護生帶教方法需改善的方向 ①國際醫療衛生機構認證聯合委員會的研究指出，溝通障礙已成為60%以上護理不良事件的主要原因之一[17]。訪談中發現護生存在與病人溝通能力差，不自然，不流暢，不敢張口說話等問題，均為不自信表現。在今后的帶教工作，要鼓勵護生在病人面前主動清晰流暢地進行溝通交流，教師隨時予以指導，采取的形式有：健康教育，“三查八對”等日常護理工作的各個環節。教育護生平時注意加強專科理論知識的學習，增強自信心。②訪談中護生表示在OSCE考試時多出現焦慮，緊張，發揮失常等情況，這與平時缺乏系統地模擬訓練有關。應對措施：護生入科時詳細介紹OSCE考試目的、流程；6站中的每一站內容安排特定的老師在實習期間給予專門培訓和模擬考核，并給予及時點評。平時帶教工作中多給予護生技能操作鍛煉的機會；開展考前動員工作。③完善心內科OSCE考核系統:由于本科室開展此模式的考核體系尚未成熟，還在探索階段，帶教老師和實習護生多為第一次接觸，不夠熟悉，因此在考核前需要經過系統地培訓[18]。方法如下：病區的帶教老師應接受分管護理教學的院領導的系統培訓并完成考核，并與總帶教老師共同參與制定考核標準，選擇考核病種及專科操作，布置考場。在平時帶教中將OSCE 考試的意義、流程、注意事項等相關內容滲透給實習生，并進行有針對性的演練，使實習生對OSCE考核模式不陌生。④我科OSCE考核模式的不足之處:每一位實習生所選病種不同，病人也不同，病情的復雜程度不同，對學生而言，造成不同的護生采集不同的病人的病史和體征帶來偏差[19]，對帶教老師而言，考核標準難以做到同質化。今后在制定實習生OSCE考核標準工作中盡量控制可變因素，減少主觀因素對結果的影響，以客觀、公正、真實地反映學生水平[18]。

4 小結

本研究顯示，客觀結構化臨床考核模式以實實在在的病人為案例進行，鍛煉了本科護生的評判性思維能力，提升了臨場應變能力，激發了護生的共情能力，能夠設身處地為病人著想，關注病人感受，較為恰當地實施人文關懷，也鍛煉了護生的溝通能力，在今后的臨床護生帶教工作中應不斷探索該考核模式的優缺點，達到以考促學，以考促教的目的[20]。