關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后冷療方法的研究現(xiàn)狀

靳美娜，劉春梅，鄧 麗，閆秀杰

膝關節(jié)前交叉韌帶損傷在運動損傷中極為常見，約占運動損傷的40%。在美國的所有骨科手術中排第6位，僅在我國北京市每年接受膝關節(jié)前交叉韌帶重建手術的病人約6 000例[1]。關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效佳等優(yōu)點，前交叉韌帶重建術后冷療在臨床應用廣泛。Müller-Rath等[2]調查表明，96%的骨科醫(yī)生認為膝關節(jié)鏡術后冷療是一種常規(guī)標準治療。在外科圍術期止痛非藥物治療方面冷療被認為是安全的[3]。臨床上用于減輕前交叉韌帶重建術后患肢的腫脹及疼痛。關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后冷療應用時間已久，冷療方法多樣化(液體、固體或氣體)，臨床上以冰敷法最為常見，冰袋種類也很多，但隨著科學技術的發(fā)展，加壓冷療及低溫沖擊療法等冷療技術應用于臨床，另外，對冷療時間說法不一，還有聯(lián)合其他方法進行冷療。為探索最好的冷療模式，現(xiàn)將關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后冷療方式的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 冷療定義及作用機制

冷療，即冷凍療法(cold therapy)，是通過局部刺激，使溫度一過性降低、血管收縮、神經(jīng)傳導興奮性降低，從而達到消腫、止痛、減輕炎癥反應的目的[4]。冷療作用機制，冷療通過低溫介質(液體、固體、氣體)作用于膝關節(jié)周圍的皮膚，促使膝關節(jié)溫度均勻下降，細小的血管收縮，以減少局部血流量及引流量，減輕局部炎癥、水腫[2]。

2 單純冷療方式

2.1 傳統(tǒng)冰袋 前交叉韌帶術后易出現(xiàn)疼痛、腫脹等不適，臨床工作中多采用傳統(tǒng)冰袋冰敷，但冰袋種類和制作方法各不相同，清水冰袋硬度高，不易塑形，易溶解。柏亞妹等[5]認為芒硝屬于鹽類物質，具有鹽的特性，利用芒硝的理化性質，在水中加入一定量的芒硝制成芒硝冰袋，松軟易于固定，并可延長冰袋的低溫持續(xù)時間，研究表明，芒硝冰袋的消腫止痛效果優(yōu)于普通清水冰袋。丁素萍[6]認為在靜脈營養(yǎng)輸液袋(長34 cm、寬23 cm)中注入75%乙醇，按1∶3或1∶4比例兌水1 500～2 000 mL，冷凍成沙冰樣冰袋，保鮮膜包裹后置于患膝具有壓迫和冰敷作用。高珞珞[7]等自制15%乙醇冰袋冰敷，即75%乙醇20 mL加蒸餾水80 mL加入100 mL空輸液袋中，放置-18 ℃冰箱中24 h備用，與100 mL清水冰袋對比研究，降溫、消腫、止痛作用優(yōu)于清水冰袋。王玉靜等[8]自制冰水混合物冰袋，用制冰機制成1 cm見方的冰塊，以1∶1的比例制成冰水混合物冰袋，其認為，冰水混合物冷敷理論溫度為0 ℃，傳統(tǒng)冰袋的溫度有低于0 ℃的可能，冰水混合物冰袋溫度更恒定。陳碧英等[9]自制10%鹽水冰袋也使冰袋持續(xù)使用時間延長。研究結果表明10%鹽水冰袋進行冷療，可塑性及體表接觸面優(yōu)于普通清水冰袋。

2.2 加壓冷療 加壓冷療需要借助于冷療機器，傳統(tǒng)冰袋冰敷始終存在溫度無法恒定，以及冰塊融化后導致冰袋融化后水滴容易污染傷口，有多個報告加壓冷療方法的冷療效果優(yōu)于傳統(tǒng)冰敷。加壓冷療是借助于循環(huán)冷療設備，使冷感覺神經(jīng)纖維傳導速度較疼痛感覺神經(jīng)纖維傳導速度快。因此，冷感覺強于疼痛的感覺時，病人的疼痛閾值提高，以減輕疼痛。加壓冷療已經(jīng)成為一項骨科專科護理技術[10]。加壓冷療裝置能夠與患肢充分接觸，冷療溫度精確，與傳統(tǒng)冰袋冷敷相比，護士無需反復更換冰袋，方便臨床，減輕護士的工作量[4]。蘇浩等[11]認為加壓冷療可減輕前交叉韌帶重建術后早期的疼痛與腫脹，提高早期的康復訓練效果。這與章亞青等[12]研究結果一致，但其又指出，術后應用局部加壓冷療可以有效地減少關節(jié)腔引流量。楊雪等[13]采用冰敷機，冰敷機進行冷療的原理是一個依靠重力加壓的冷敷加壓袋與一個盛放冰水混合物的冰桶以及一臺電動馬達相連，冰桶抬高超過患肢水平35～40 cm，也是通過加壓冷療的作用持續(xù)加壓24 h，減輕患兒關節(jié)鏡術后疼痛、腫脹、出血。另外也有研究指出，加壓冷療能減少前交叉韌帶重建術后病人止疼藥物的使用率[14]。蘭海等[15]認為全自動冷療儀相比于手動加壓冷療儀的溫度與壓力控制方面更為精確。田潤溪等[16]將膝關節(jié)鏡術后病人隨機分為試驗組和對照組各32例，觀察應用循環(huán)加壓冷療儀和冰敷冷療的對比研究，循環(huán)加壓組采用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)(Aricast Cryo/Cuff Systems)治療，結果表明，循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)對于膝關節(jié)鏡術后早期關節(jié)疼痛和腫脹的緩解效果優(yōu)于冰敷冷療法，利于早期功能鍛煉及關節(jié)功能的恢復。Ruffilli等[17]將47例關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術病人隨機分為加壓冷療組(23例)和單純冷療組(24例)，研究顯示：術后1 d在疼痛、失血量、腫脹及關節(jié)活動度方面，加壓冷療組均優(yōu)于單純冷療組。另外，李玲利等[18]研究膝關節(jié)鏡術后使用冷加壓自動循環(huán)系統(tǒng)后病人滿意度高于傳統(tǒng)清水冰袋冰敷。

2.3 氣體冷凍療法 氣體冷凍療法(gas cryotherapy)指冷療儀器產(chǎn)生制冷氣體，作用于治療部位，產(chǎn)生冷療效果。楊茜等[19]在前交叉韌帶術后用低溫沖擊鎮(zhèn)痛儀(neuro cryo stimulation，NCS)，也就是神經(jīng)低溫刺激技術，通過噴槍噴射出高壓(50bar)超低溫(-78 ℃)的CO2，作用于治療部位，產(chǎn)生“熱沖擊(Thermal shock)”，將120例膝關節(jié)韌帶損傷病人采用隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，低溫沖擊鎮(zhèn)痛儀與傳統(tǒng)冰袋相比，有消炎、止疼、肌松等治療效果。制冷快速、方便、可縮短治療時間等。

3 冷療聯(lián)合治療

有多篇文獻報告冷療聯(lián)合各種方法對前交叉韌帶重建術后有不同的效果。

3.1 冷療聯(lián)合外敷貼劑 吳靈等[20]對42例關節(jié)鏡下前交叉韌帶損傷重建術后病人使用肌內效貼結合持續(xù)冷療，肌內效貼每次維持48 h，每2 d 1次，連續(xù)1周，同時配合持續(xù)冷療，術后6 h內開始，連續(xù)3 d，對照組的42例病人則只有肌內效貼治療。結果：肌內效貼結合持續(xù)冷療能有效緩解前交叉韌帶重建術后疼痛、腫脹，促進膝關節(jié)功能恢復。與劉櫟威[21]研究結果一致，籃球、排球、足球運動員前交叉韌帶損傷術后早期用肌內效貼扎術，可加速膝關節(jié)功能恢復。高洋等[22]選取40例前交叉韌帶重建術后關節(jié)局部腫脹、疼痛的病人，隨機分為冰敷加中藥蠟療組和常規(guī)冰敷加壓包扎組。常規(guī)冰敷加壓組采用500 mL生理鹽水冰袋2個，彈力繃帶2卷，間斷冷敷45 min，每日4次，彈力繃帶持續(xù)加壓72 h。冰敷蠟療組采用皮膚表面涂抹藥膏，藥膏上面裹一層蠟餅，每日4次，每次40 min，于冰敷1 h后進行結果評價：冰敷加中藥蠟療聯(lián)合應用可有效控制前交叉韌帶重建術后早期疼痛和腫脹。周英妮等[23]選取前交叉韌帶重建術后腫痛病人100例，隨機分為治療組(外敷三黃散聯(lián)合間歇性冷療)50例，對照組(術后常規(guī)治療)50例，研究根據(jù)自制三黃散的中藥特性及間歇性冷療的作用原理，外敷三黃散聯(lián)合間歇性冷療膝關節(jié)鏡術后腫痛效果明顯，形成了“止血不留瘀”的中醫(yī)外治護理理論。

3.2 冷療聯(lián)合藥物 楊慧等[24]選取前交叉韌帶損傷術后40例病人，隨機分為試驗組(冷加壓循環(huán)系統(tǒng)持續(xù)24 h)與對照組(傳統(tǒng)清水冰袋敷1 h停1 h)，共觀察24 h，VAS評分>4分給予塞來昔布聯(lián)合冷療，研究結果表明，塞來昔布聯(lián)合冷加壓自動循環(huán)系統(tǒng)對緩解術后疼痛有協(xié)同作用，增強術后鎮(zhèn)痛效果，緩解術后48 h的疼痛，減少塞來昔布的用量。

3.3 冷療聯(lián)合其他方法 許世超[25]用低頻脈沖電磁場(PEMFs)聯(lián)合乙醇冰袋治療膝關節(jié)鏡術后腫脹、疼痛。車小喬等[26]用局部冰敷加特定電磁波治療器(TDP)治療膝關節(jié)鏡術后病人，TDP照射可產(chǎn)生熱效應， 冰敷加TDP照射聯(lián)合治療可減輕術后病人疼痛感，增強病人康復信息，有助于膝關節(jié)功能恢復。

4 冷療時間的研究

前交叉韌帶重建術后病人有持續(xù)冷療、間斷冷療，持續(xù)和間斷冷療對每種冷療時間有多種觀點。

4.1 持續(xù)冷療 柳志遠等[27]將80例病人隨機分組，對照組為生理鹽水冰袋的病人，觀察組為持續(xù)脈沖加壓冷療組，生理鹽水冰袋組每次治療時間45 min，每天4次，治療2 d，持續(xù)脈沖加壓組，日間隔3 h更換1次，夜間4 h更換1次，共計48 h。得出結論：膝關節(jié)鏡術后實施持續(xù)加壓冷療能夠使患膝術后早期功能得到明顯改善，利于膝關節(jié)功能恢復。這與謝琪等[28]研究結果一致。丁素萍[6]將60例關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后病人隨機分為觀察組和對照組各30例，對照組給予術后間斷冰敷每天3次，每次30 min，持續(xù)3 d，觀察組術后除康復鍛煉外，持續(xù)不間斷冰敷72 h，結論：術后持續(xù)不間斷冰敷72 h可有效減輕關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后病人疼痛、腫脹程度。郭軼含等[29]指出，72 h持續(xù)冷敷的效果優(yōu)于72 h每日2次的間斷冷敷。另有報告，持續(xù)冷療相比間斷冷療，減少出血效果明顯，可避免“二次出血”，防止深靜脈血栓的發(fā)生[30]。

4.2 間斷冷療 周研等[31]選取100例膝關節(jié)鏡術后病人，隨機分為兩組，每組50例，對照組術后傳統(tǒng)冰袋冰敷膝關節(jié)2周，每天2次，每次20～30 min，觀察組術后早期(1周內)采用冰袋冷敷法，1周后使用冷熱交替療法(即用紅外線烤燈照射20 min后進行功能鍛煉，鍛煉后即予冰水混合物冰敷20～30 min，每天2次)。結果：膝關節(jié)鏡術后早期采用冰水混合物冷療，中期功能鍛煉，前后采用冷熱交替療法， 其消腫、止痛作用及關節(jié)功能恢復程度優(yōu)于傳統(tǒng)冰袋冰敷。膝關節(jié)鏡術后24 h內進行間斷加壓冷療除減輕疼痛、腫脹外可縮短臥床時間，有利于盡早下床活動，促進康復[16]。胡趣兒等[32]也主張間歇加壓冷療。

綜上所述，關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后冷療應用廣泛，冷療對前交叉韌帶重建術后病人有減輕疼痛、腫脹、促進膝關節(jié)功能康復等作用，冷療方法的選擇和時間目前各項研究中沒有統(tǒng)一規(guī)范，還應根據(jù)具體條件和個體選擇。在冷療文獻的對比研究中大多數(shù)還是各種冷療方式與傳統(tǒng)冰敷進行對比，除傳統(tǒng)冰敷以外的兩種冷療方式之間的對比研究相對較少。臨床中還需進一步的摸索和探討。