解說肺動脈高壓

靳志濤

說起肺動脈高壓，可能很多讀者都比較陌生，不知道這是一種什么疾病，也不知道它有哪些危害，更不知道如何檢查治療。下面我們就簡單地談談有關肺動脈高壓的一些基本知識，給大家做一個科普宣傳。

從人們熟知的血壓談起

所謂血壓，就是血液在血管內流動時對血管壁產生的側壓力，也是血液流動的原動力，其成因是血管的回縮和大動脈的回彈。平常我們所說的高血壓，指的是主動脈里的血壓高了，而肺動脈高壓也與高血壓類似，指的就是肺動脈里的血壓高了。所以，在以往的文獻中，肺動脈高壓也被稱為“肺高血壓”。

肺動脈高壓是由多種異源性疾病（病因）和不同發病機制所致肺血管結構或功能改變，引起肺血管阻力和肺動脈壓力升高的臨床和病理生理綜合征，繼而發展成右心衰竭甚至導致患者死亡的一類疾病。如果在海平面、靜息狀態下，經右心導管檢查測定的肺動脈平均壓大于或等于25毫米汞柱，就可以診斷為肺動脈高壓。當然，要確診肺動脈高壓需要到醫院，利用專業的儀器檢查才能得出結論。

肺動脈高壓在任何年齡階段均可發病。我國的有關資料顯示，患者的年齡多在50歲以上，中位數年齡為58.1歲，高峰位于51～70歲年齡組。這與國外的資料一致，均顯示肺動脈高壓的總體發病年齡高峰大于50歲。其中與遺傳因素相關的肺動脈高壓，占肺動脈高壓患者比例的6%～10%。近年來東亞地區35歲左右的患者逐漸增多且死亡率較高，因而又被稱為“年輕人的殺手”。

肺動脈高壓的發生機制和分類

目前針對肺動脈高壓發生機制的研究很多，但結論還不明朗。一般認為，肺動脈高壓的發病機制復雜，是多因素、多環節共同作用的結果，包括外因（低氧、煙草、粉塵、其他理化生物因素等），內因（遺傳、發育、結構、疾病等）及交互因素（微生態、感染、免疫、藥物等）。多種血管活性分子、多種離子通道、多條信號通路共同參與肺動脈高壓疾病的發生發展。

最近由中華醫學會呼吸病學分會和中國醫師協會呼吸醫師分會等聯合制定、發布的《中國肺動脈高壓診斷與治療指南（2021）》，將肺動脈高壓分為5大類。

1.動脈性肺動脈高壓。按照病因進行分類，動脈性肺動脈高壓又可分為特發性肺動脈高壓、遺傳性肺動脈高壓、藥物和毒物所致的肺動脈高壓、疾病相關性肺動脈高壓，如結締組織病相關性肺動脈高壓與先天性心臟病相關性肺動脈高壓。

2.左心疾病所致肺動脈高壓。其發生的原因主要有三個方面。第一，主要由左心收縮功能減低，導致左心室收縮末期心室內殘余血量過多;第二，心力衰竭發生時，多數患者有心臟結構發生改變，心室壁肥厚，導致左心舒張功能減低;第三，心力衰竭后引起心室擴張，出現血液在瓣膜返流等情況。以上這些原因均可導致左心房的血液流到左心室的阻力增加，進而反射性地引起左心房肺靜脈壓力升高，進一步傳導到肺動脈，使肺動脈壓力升高，出現肺動脈高壓。

3.肺部疾病和（或）低氧所致肺動脈高壓。低氧性肺動脈高壓是由低氧引起的以肺血管收縮及肺血管重構為主要特征的病理綜合征，最終導致右心衰竭甚至死亡的一種血管疾病。其發病機制非常復雜。不同類型的細胞在血管內壁之間參與機制不同，主要包括內皮細胞、平滑肌細胞以及成纖維細胞。另外，低氧性肺動脈高壓的發病率及病死率高，目前尚無有效治療藥物。

4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓和（或）其他肺動脈阻塞性病變所致肺動脈高壓。目前的研究表明，炎癥反應是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并肺動脈高壓的主要發病機制。炎癥反應不僅作用于肺部，而且作用于全身系統。肺部低氧或缺氧可以直接或間接引起肺部血管收縮。國內羅源等人的研究顯示，低氧環境下肺部動脈的離子通道受到影響，使肺動脈平滑肌細胞出現去極化，致使肺部動脈收縮，PCR升高。肺血管內皮功能障礙是核心致病環節。內皮細胞為單層細胞附著于血管內膜表面，不僅是一道屏障，還具有調節血管收縮、穩定血流等作用。肺血管內皮細胞可以分泌前列腺素（PG）、一氧化氮（NO）等擴血管物質，而肺作為PG含量最多的一個部位，同時也是PG合成代謝的一個主要場所。

5.未明和（或）多因素所致肺動脈高壓。有些類型的肺動脈高壓解除病因后可以治愈，而有些則無法根治。

肺動脈高壓的癥狀和分級

肺動脈高壓的發病，相對來說是比較隱秘的。早期臨床癥狀缺乏特異性，以至于許多人對肺動脈高壓沒有認識，很多醫務人員對肺動脈高壓的了解也并不深。其主要表現為進行性右心功能不全的相關癥狀，常表現為勞累后誘發。有時候患者自認為是自身的體質變差了，表現為疲勞、呼吸困難、胸悶、胸痛和暈厥，部分患者還可表現為干咳和運動誘發的惡心、嘔吐。晚期患者靜息狀態下可有癥狀發作。隨著右心功能不全的加重，可出現踝部、下肢甚至腹部、全身水腫。

導致肺動脈高壓的基礎疾病或伴隨疾病，也會有相應的臨床表現。部分患者的臨床表現與肺動脈高壓的并發癥和肺血流的異常分布有關，包括咯血、聲音嘶啞、胸痛等。以下指標常用來評估患者運動耐量：WHO功能分級、6MWT和心肺運動試驗等。

1.WHO功能分級

WHO功能分級是肺動脈高壓患者初診時，用于評估病情嚴重程度和預測生存的重要指標。而治療前后的功能分級變化，則是評估療效的主要指標。WHO功能分級分為Ⅰ～Ⅳ級，其分級原則與紐約心臟病協會心功能分級相似，但增加了暈厥癥狀的描述。Ⅰ、Ⅱ級患者的生存期顯著高于Ⅲ級或Ⅳ級者。功能分級惡化是疾病進展的重要警示指標。

Ⅰ級：患者體力活動不受限，日常體力活動不會導致呼吸困難、乏力、胸痛或接近暈厥。

Ⅱ級：患者體力活動輕度受限，休息時無不適，但日?；顒訒霈F呼吸困難、乏力、胸痛或接近暈厥。

Ⅲ級：患者體力活動明顯受限，休息時無不適，但低于日常活動會出現呼吸困難、乏力、胸痛或接近暈厥。

Ⅳ級：患者不能進行任何體力活動。存在右心衰竭征象，休息時可出現呼吸困難和（或）乏力，任何體力活動均可加重癥狀。

2.6MWT

即6分鐘步行試驗。1968年起源于美國，并在國外得到深入研究及廣泛應用的一種次極量運動試驗。6MWT是測試肺動脈高壓患者運動耐量以及評價療效的重要客觀檢查方法，操作簡便易行。一般來說，首次住院的肺動脈高壓患者6分鐘步行距離與預后密切相關。6MWT結果受多種因素影響，包括性別、年齡、身高、體重、并發癥、需氧量、認知水平、積極性等。建議在6MWT結束時采用Borg呼吸困難評分，來評價肺動脈高壓患者的心肺功能和盡力程度。

3.心肺運動試驗

是一項客觀、定量地評價心肺儲備功能、運動耐量的重要檢查項目，可以用于評估動脈性肺動脈高壓患者的運動耐量、治療效果和判斷預后。心肺運動檢查應該具備良好的質控，目前心肺運動試驗大多使用逐級遞增操作流程。肺動脈高壓患者運動耐量、有氧代謝能力和通氣效率明顯受損，表現為呼氣末二氧化碳分壓降低，二氧化碳通氣量升高，氧脈搏（VO2/HR）和峰值氧攝取量降低。肺動脈高壓患者最大攝氧量小于10.4毫升/分鐘/千克則預示死亡率明顯升高。

肺動脈高壓的危害

肺動脈壓力的高低取決于肺血流量和肺血管阻力的綜合效應。肺血管的阻力主要由肺小動脈、肺毛細血管和肺靜脈阻力構成。任何可導致肺血流量增加和（或）肺血管阻力升高的結構和功能異常的因素，均可引發肺動脈高壓。肺動脈壓力升高會導致右心后負荷增加，從而引起右心室肥厚、擴張、功能不全，最終出現右心衰竭。

1.缺氧。血液由右心室向肺內流動的阻力增加，肺內血液減少，血液從肺內攝取的氧氣減少，不能滿足人體的需要。可以引起氣短和呼吸困難，嚴重者出現呼吸功能不全和發紺等心力衰竭的表現。

2.肺動脈出現高壓的危害之右心功能不全。血液由右心室向肺內流動的阻力增加，使右心室負擔增加，可以引起右心室肥大和功能不全，影響靜脈血回流，導致各種靜脈回流不暢等癥狀出現，如下肢水腫、肝大、腹水和消化不良等。

3.肺動脈出現高壓的危害之三尖瓣關閉不全和房顫。隨著肺動脈壓力的增高和右心室右房的增大，疾病晚期可見室上性心律失常，尤其是心房撲動和心房顫動，而室性心律失常少見。

肺動脈高壓的治療

肺動脈高壓的治療，以分類的不同而有所區別?？偟膩碚f，分為基礎治療和特異性治療。一般情況下可以考慮藥物治療，必要時可以進行手術治療或肺移植。