冠狀動脈旁路移植術后心肌肌鈣蛋白Ⅰ升高對術后早期心肌梗死和術后30天死亡的預測作用

胡展，袁昕，杜娟，鳳瑋

對于冠心病患者，單一的肌鈣蛋白檢測對預測急性心肌梗死、30 d死亡具有良好的陰性預測率和陽性預測率[1-2]。但對于接受冠狀動脈旁路移植術（CABG）的患者，肌鈣蛋白對圍術期心肌梗死或30 d死亡的預測效力并不明確。CABG后肌鈣蛋白升高是一個很常見的現象。轉機時間長、心肌保護不理想、術中微栓子栓塞、罪犯血管開通后心肌缺血再灌注損傷等諸多原因都有可能造成CABG后肌鈣蛋白升高。一般認為，肌鈣蛋白小幅升高并不會對預后造成影響。有些文獻表明，CABG后肌鈣蛋白大幅升高才具有臨床意義[3-6]。但是這些研究樣本量小、設計存在缺陷，故難以提供較高級別的循證醫學證據。不僅如此，既往研究并未給出心肌肌鈣蛋白I（cTnI）預測術后不良事件的明確界值。本研究擬探討接受CABG的患者術后cTnI水平變化對術后心肌梗死及術后30 d死亡的預測作用，并探討cTnI預測不良事件的界值。

1 資料與方法

研究對象：回顧性收集 2009年1月至 2019年12月于中國醫學科學院阜外醫院行CABG的患者的臨床資料。入選標準：（1）年齡≥ l8歲；（2）單純CABG；（3）術前7 d內、術后48 h內均抽血檢測cTnI水平。共7 826例患者符合納入標準并被納入本研究。

數據收集及終點事件：通過中國醫學科學院阜外醫院信息中心數據庫查詢患者的基線資料、手術資料及術后早期結果。記錄術前7 d內cTnI峰值水平及術后48 h內cTnI峰值水平[7]。計算術后cTnI相對術前cTnI升高倍數（cTnI術后峰值/cTnI術前峰值）。本研究主要終點事件為術后新發心肌梗死、術后30 d死亡以及術后新發心肌梗死+術后30 d死亡的復合終點事件。其中術后新發心肌梗死定義參考第四版心肌梗死通用定義[7]：術前cTnI在正常范圍內，術后cTnI大于正常值上限99%分位數的10倍以上；術前cTnI已高于正常值或正在回落，術后cTnI值大于術前水平20%，且該值大于正常值上限99%分位數的10倍以上。同時仍需要至少滿足以下三要素之一：（1）新發病理性Q波；（2）新發節段性室壁運動異常、且病因符合心肌缺血；（3）冠狀動脈造影有新發冠狀動脈夾層、冠狀動脈或冠狀動脈橋阻塞、冠狀動脈分支血栓形成等。本研究的次要終點事件包括：植入主動脈內球囊反搏（IABP）、急性腎損傷、術后血液濾過、通氣時間≥48 h、氣管切開、床旁二次開胸、二次插管、再次入住重癥監護病房。本研究通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批。

統計學方法：采用 SPSS 23.0軟件進行統計分析。計量資料使用均數±標準差或中位數（P25，P75）表示，計數資料使用例或百分比表示。使用ROC曲線分析cTnI變化水平對主要終點事件的預測價值及界值。多因素Logistic回歸分析術后cTnI水平較術前升高倍數與主要終點事件、次要終點事件發生風險的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 7 826例患者的基線資料

7 826例患者的年齡為（61.4±8.8）歲；女性1 688例（21.6%），糖尿病患者2 957例（37.8%），高血壓患者5 108例（65.3%），高脂血癥患者6 161（78.7%），慢性腎衰竭患者84例（1.1%），外周血管疾病患者936例（12.0%），既往腦血管意外患者1 182例（15.1%），既往接受心外科手術患者329例（4.2%）。患者的EuroSCORE風險評分為2（1，3）分，SinoSCORE風險評分為1（0，5）分。

2.2 7 826例患者CABG后主要研究終點事件分析

7 826例患者中，3 963例（50.6%）患者接受體外循環CABG。術后30 d總死亡率為0.6%；術后新發心肌梗死發生率15.2%；術后30 d死亡+新發心肌梗死的復合終點事件發生率15.4%。

2.3 cTnI術后峰值/cTnI術前峰值對術后新發心肌梗死及術后30 d死亡的預測能力

患者術前7 d內cTnI峰值水平為0.018（0.005，0.073）ng/ml，術后48 h內cTnI峰值水平為0.490（0.159，1.459）ng/ml。cTnI術后峰值/cTnI術前峰值即術后cTnI較術前升高23.98（4.26，111.04）倍。

ROC曲線分析結果提示，cTnI術后峰值/cTnI術前峰值對術后新發心肌梗死和術后30 d死亡均有較滿意的預測能力，其中，對術后新發心肌梗死+術后30 d死亡復合終點的ROC曲線AUC為0.80（圖1），術后cTnI較術前升高80倍以上時，預測敏感度為67%，特異度為77%；對術后新發心肌梗的ROC曲線AUC為0.79，術后cTnI較術前升高96倍以上時，預測敏感度為67%，特異度為79%；對術后30 d死亡的ROC曲線AUC為0.68，術后cTnI較術前升高130倍以上時，預測敏感度為54%，特異度為75%。

圖1 cTnI術后峰值/cTnI術前峰值對術后新發心肌梗死和30 d死亡復合終點的預測能力

對于體外循環CABG和非體外循環CABG患者，cTnI術后峰值/cTnI術前峰值達80倍以上對術后新發心肌梗死和30 d死亡復合終點均有良好的預測效力。其中在非體外循環CABG患者中，ROC曲線AUC為0.74；在體外循環CABG患者中，ROC曲線AUC為0.82（圖2）。

圖2 cTnI術后峰值/cTnI術前峰值達80倍以上對不同CABG患者術后30 d死亡和新發心肌梗死復合終點事件的預測能力

2.4 不同cTnI術后峰值/cTnI術前峰值倍數組的復合終點事件發生率

按cTnI術后峰值/cTnI術前峰值進一步將患者分成6組：＜5倍組（n=2 115）、5～＜10倍組（n=750）、10～＜20倍組（n=837）、20～＜40倍組（n=863）、40～＜100倍組（n=1 184）、≥100倍組（n=2 077）。隨著倍數的增加，復合終點事件發生率升高，＜5倍組、5～＜10倍組、10～＜20倍組、20～＜40倍組、40～＜100倍組和≥100倍組的復合終點事件發生率分別是6.1%、6.4%、6.9%、9.4%、15.7%和41.5%。

2.5 Logistic多因素回歸分析

校正年齡、性別、體重指數、高血壓、高脂血癥、糖尿病、術前是否陳舊性心肌梗死、術前是否ST段抬高型心肌梗死、術前是否非ST段抬高型心肌梗死、術前是否腦卒中、術前血肌酐、既往是否行心臟手術、單支病變、雙支病變、三支病變、SinoSCORE風險評分后，cTnI術后峰值/cTnI術前峰值達20～＜40倍、40～＜100倍、≥100倍均是發生復合終點事件的獨立危險因素（表1）。

cTnI術后峰值/cTnI術前峰值是術后植入IABP、急性腎損傷、術后血濾、通氣時間≥48 h、氣管切開、床旁二次開胸的獨立危險因素（表2）。

表1 不同cTnI術后峰值/cTnI術前峰值患者復合終點事件發生風險

表2 cTnI術后峰值/cTnI術前峰值與次要終點事件的相關性分析

3 討論

本研究在中國醫學科學院阜外醫院7 826例單純CABG患者中發現，術后早期cTnI較術前基線水平的增高倍數可以很好地預測術后新發心肌梗死，可以較好預測術后30 d死亡；經風險校正后，cTnI術后升高倍數仍是術后新發心肌梗死+術后30 d死亡復合終點事件的獨立危險因素。

本研究發現，術后48 h內cTnI較術前升高96倍以上預測新發心肌梗死的準確率達80%，這一界值對診斷圍術期心肌梗死的敏感度和特異度均較理想。在心外科領域，尚未發現與本研究同類的大樣本報道；在心內科領域，有限的研究與本研究結果類似，同樣發現cTnI水平可以作為判斷心肌梗死的可靠指標。在一項納入2 212例急性胸痛的內科患者研究中，Sandoval等[1]發現，單一cTnI水平對診斷急性心肌梗死的陽性預測率及陰性預測率均達到98%以上。該研究確定心肌梗死診斷標準為cTnI ≥0.12 ng/ml，這一標準與本研究發現相差較大。究其原因，有可能和內外科患者的病生理變化過程差異較大有關。

眾所周知，CABG后cTnI水平增高與諸多因素相關：氣栓、血栓、粥樣斑塊脫落、早期血管橋失去功能、手術時間長、灌注不理想等情況往往會造成術后早期cTnI小幅升高。然而這種小幅升高并不是心肌梗死引起的特異性升高，只有當cTnI升高到一定水平才有可能預測圍術期心肌梗死。而內科患者受到其他因素干擾較少，因此cTnI升高對內科患者心肌梗死診斷的特異性更高[8-9]。

本研究發現，經過術前風險因素（包括年齡、性別、術前合并癥、是否體外循環等風險因素）校正后，CABG后cTnI升高倍數與術后30 d死亡率以及復合終點事件發生率具有顯著相關性。本研究結果與一項納入7項臨床研究、共計18 908例CABG患者的薈萃分析結果一致[10]。該薈萃分析發現，經風險校正后，術后cTnI增高不僅與CABG后30 d死亡相關，同樣與術后1年死亡相關，且這種相關趨勢持續到術后5年。但由于研究特點所限，很多關鍵因素（如EuroSCORE風險評分等）并未納入該研究的風險校正模型，因此其結果仍需審慎解讀[10]。

通過ROC曲線分析，cTnI升高倍數對體外循環CABG和非體外循環CABG患者術后30 d死亡+新發心肌梗死復合終點的預測效果均比較理想。但是，兩者比較，cTnI升高倍數對非體外循環CABG患者的預測能力更強。究其原因，可能是因為在接受非體外循環CABG的患者cTnI升高不受體外循環的影響。

總之，在CABG患者中，術后48 h內cTnI升高80倍以上與術后新發心肌梗死+術后30 d死亡復合終點事件顯著相關；術后cTnI較術前升高96倍以上和130倍以上，可分別作為術后新發心肌梗死和術后30 d死亡的預測界值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突