不同級別醫院醫師對快速型心律失常急診處理的調查

趙翠，朱俊，劉明名，馮廣迅，秦儉，趙文獻，徐峰，陳良，趙敏，郭峰，張春陽，李琦，艾芬，付曉幸，周文秀，劉芳，呂希俊，梁巖

心律失常是一種常見而重要的心血管疾病，輕癥者可以表現為心悸，嚴重者可導致頭暈、黑矇、暈厥，甚至死亡。對心律失常尤其是惡性心律失常的及時有效救治有助于挽救患者生命、改善預后。我國各級醫院對快速型心律失常的急診處理可能存在一定差異，目前尚缺乏相關調查研究。本研究旨在通過對全國不同地區各級醫院接診醫師進行問卷調查，以初步了解快速型心律失常緊急處理的現狀及存在的問題，為進一步加強規范治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年1月至2019年12月對存在急診心律失常患者較多的科室（包括急診科、心內科、冠心病監護病房、重癥監護病房等）中的醫師進行問卷調查。調查共納入全國東北、華北、華東、華中等地區共8家醫院，包括4家三級綜合醫院、3家二級綜合醫院、1家心血管專科醫院。

1.2 研究方法

本研究為橫斷面研究。研究者通過對各醫院相關科室醫師采用自填問卷形式進行調查，當場發放問卷，當場收回。問卷內容：（1）一般狀況調查：包括醫院級別、醫師科室、醫師職稱。其中，初級職稱醫師包括住院醫師（包含參加住院醫師規范化培訓的醫師），中級職稱醫師包括主治醫師，高級職稱醫師包括主任及副主任醫師。（2）快速型心律失常處理現況：包括處理頻率、處理方式、除顫器的使用、患者及其家屬對電復律的接受程度、對抗心律失常藥物的認知、能否規范化處理；（3）快速型心律失常處理改進部分：包括知識來源、對心律失常相關共識的了解程度、參加學術活動情況、規范化處理情況、改進措施等。快速型心律失常定義為心室率≥100次/min的心律異常。快速型心律失常急診處理頻率分為經常（≥10次/月）、有時（4～9次/月）、偶爾（＜4次/月）三種情況。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS 26.0進行分析。本研究均為分類變量，用頻數或百分比表示。各組之間的差異采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般狀況

8家醫院共回收問卷305份，其中三級綜合醫院193份，二級綜合醫院66份，心血管專科醫院46份。4家三級綜合醫院中，初級職稱醫師110人（57.0%），中級職稱醫師57人（29.5%），高級職稱醫師26人（13.5%）；1家心血管專科醫院中，初級職稱醫師13人（28.3%），中級職稱醫師28人（60.9%），高級職稱醫師5人（10.9%）；3家二級醫院中，初級職稱醫師18人（27.3%），中級職稱醫師26人（39.4%），高級職稱醫師22人（33.3%）。三級綜合醫院（48.2%）及心血管專科醫院（67.4%）患者主要來自本市及外地，二級綜合醫院患者則主要來源于本院周邊（51.5%）和本市（28.8%）。

2.2 快速型心律失常急診處理現況

三級綜合醫院經常處理快速型心律失常的比例（52.8%）低于二級綜合醫院及心血管專科醫院（分別為72.7%和80.4%，P均＜0.05）；三級綜合醫院、心血管專科醫院、二級綜合醫院的醫師有時處理快速型心律失常的比例分別為39.4%、19.6%、25.8%，三級醫院高于心血管專科醫院（P＜0.05）；偶爾處理快速型心律失常的比例分別為7.8%、0%、1.5%，各級醫院間差異無統計學意義。

抗心律失常藥物使用情況（圖1A、1B）：表示對胺碘酮熟悉的醫生比例在各級醫院均最高，三級綜合醫院為94.8%，心血管專科醫院為100%，二級綜合醫院為97.0%。在三級綜合醫院、心血管專科醫院、二級綜合醫院中，可獨立使用胺碘酮的醫師比例分別為74.6%、95.7%、84.8%，心血管專科醫院高于三級綜合醫院（P＜0.05），其余各級醫院間差異無統計學意義；而需要在上級醫師指導下應用胺碘酮的醫師比例分別為21.8%、4.3%、13.6%，三級綜合醫院高于心血管專科醫院（P＜0.05）,其余各級醫院間差異無統計學意義。需心內科指導應用胺碘酮的比例在三級綜合醫院為3.6%、二級綜合醫院為1.5%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖1 各級醫院醫師對快速型心律失常急診處理現況分析

對于心房顫動（房顫）發作患者的抗凝治療（圖1C）：心血管專科醫院考慮抗凝的醫師比例（95.7%）高于三級綜合醫院及二級綜合醫院（分別為66.8%和69.7%,P均＜0.05）。很少考慮抗凝的醫師比例在三級綜合醫院為5.2%、心血管專科醫院為0%、二級綜合醫院為12.1%，各級醫院間差異無統計學意義；另外，三級綜合醫院仍有2.6%的醫師表示對抗凝不熟悉。

藥物治療無效但血流動力學尚穩定情況下患者或家屬對電復律治療的接受程度（圖1D）：患者或家屬基本能接受電復律治療的比例在各級醫院均未超過50.0%。二級綜合醫院基本不做電復律治療的比例最高，且與三級綜合醫院間的差異有統計學意義（15.2% vs.4.1%，P＜0.05），但與心血管專科醫院（8.7%）間的差異無統計學意義（P＞0.05）。

可獨立使用除顫器的情況：可獨立使用除顫器的醫師比例在心血管專科醫院最高（95.7%），其次為二級綜合醫院（84.8%）和三級綜合醫院（77.4%），心血管專科醫院明顯高于三級綜合醫院（P＜0.05），其余各級醫院間差異無統計學意義；需要在上級醫師指導下使用除顫器的醫師比例在三級綜合醫院為20.5%，心血管專科醫院為0%，二級綜合醫院為10.6%，且三級綜合醫院明顯高于心血管專科醫院（P＜0.05），其余各級醫院間差異無統計學意義。

2.3 快速型心律失常急診規范化處理存在的問題及改進措施

急診規范化處理快速型心律失常的現況（圖2A）：在三級綜合醫院、心血管專科醫院及二級綜合醫院中，各級醫院醫師認為能完全規范處理快速型心律失常的比例較低，分別為35.2%、47.8%和45.5%；不能完全規范處理比例偏高，分別為64.2%、50.0%和53.0%，各級醫院間差異無統計學意義。

不能規范處理快速型心律失常的原因（圖2B）：在各級醫院中，表示對抗心律失常藥物知識掌握不夠的醫師比例均≥50.0%；顧慮處理過于積極、出現并發癥而導致醫療糾紛的醫師比例也較高，三級綜合醫院為38.9%、心血管專科醫院為50.0%、二級醫院達55.6%；二級綜合醫院醫師認為抗心律失常藥物不齊全的問題（44.4%）較三級綜合醫院（14.3%）及心血管專科醫院（12.5%）更顯著（P均＜0.05）。此外，二級綜合醫院醫師認為治療設備（如除顫器、臨時起搏、食道調搏儀等）不全（38.9% vs.11.1%，P＜0.05）、上級醫師處理心律失常水平有待提高（16.7% vs.3.2%，P＜0.05）較三級綜合醫院更為顯著。

圖2 各級醫院醫師規范化處理快速性心律失常現況分析

提高快速型心律失常處理水平的方法（圖3）：各級醫院中70.0%以上的醫師均認為參加有關學術會議、學習培訓班、在科室普及相關指南、習讀指南有助于改進快速型心律失常處理水平。此外，與三級綜合醫院及心血管專科醫院醫師比較，二級綜合醫院醫師認為到專科醫院或上級醫院進修（47.7% vs.78.8%，37.0% vs.78.8%，P均＜0.05）、學術推廣（24.4%vs.51.5%，26.1% vs.51.5%，P均＜0.05）、提高上級醫師處理心律失常水平（30.6% vs.54.5%，17.4% vs.54.5%，P均＜0.05）均對提高快速型心律失常規范化處理有益。

圖3 各級醫院提高改進快速型心律失常急診處理水平的措施

3 討論

由于心律失常發病急驟，且無明顯誘因，基層醫療單位尤其二級醫院首當其沖成為心律失常急診處理的主戰場。本研究也顯示，二級綜合醫院的快速型心律失常患者來源以本院周邊最多，達50.0%以上，所以在心律失常急性處理具有核心作用。這也提示，對于二級綜合醫院醫師快速型心律失常急診處理的規范性應予以重視。

盡管在心律失常治療方面，導管射頻消融和器械治療發展迅速，但藥物依舊是抗心律失常治療的基石，尤其在心律失常的緊急救治階段發揮著不可替代的作用，但幾乎所有抗心律失常藥物的副作用，如致心律失常作用、肝腎損害等不容忽視[1-3]，故熟悉抗心律失常藥物藥理作用及其可能的不良反應及藥物之間的相互作用在臨床決策中非常重要。

本研究發現，各級醫院醫師最熟悉的抗心律失常藥物為胺碘酮，均占90.0%以上。而各級醫院醫師對于索他洛爾、伊布利特的了解程度較低，雖然心血管專科醫院醫師較其余醫院更熟悉，但其比例均低于30.0%。此外，僅二級綜合醫院約40.0%的醫師對普魯卡因胺熟悉，其余醫院均極低。

心律失常急診處理中還需關注心律及心率外的其他情況，如房顫的抗凝問題也是心律失常規范處理中的重要內容。弗雷明漢研究表明，房顫患者中腦卒中發生率較非房顫患者高5倍[4]。預防房顫患者血栓栓塞也是重要治療目標。2019年中國房顫醫療質量控制報告顯示，2018年三級醫院非瓣膜性房顫接受血栓栓塞風險評估比例為49.1%，總體比例仍然偏低；且二級醫院中上述指標低于三級醫院[5]。在本研究中，針對房顫發作時是否考慮抗凝問題的調查結果顯示，表示會考慮抗凝的醫師在二級及三級綜合醫院占比均低于70.0%，且三級醫院仍有2.6%的醫師表示對抗凝不熟悉。

分析上述現象，可能有以下原因：（1）隨著CAST研究[1]結果的出現，抗心律失常藥物的不良反應逐漸被重視，如Ⅰ類抗心律失常藥物的致心力衰竭或缺血性心臟病死亡率增加，尤其急診患者存在病情急、潛在并發癥和合并其他器質性疾病情況多，臨床醫師在使用中顧慮增加，應用較少。（2）胺碘酮雖為Ⅲ類抗心律失常藥物，但除具備Ⅰ～Ⅳ類抗心律失常藥物的作用外[6-7]，還可通過阻斷多個離子通道發揮其抗心律失常作用，故其可用于多種心律失常，包括室上性、室性或不宜迅速鑒別的快速型心律失常；且隨著臨床應用的廣泛開展，其不良反應及禁忌證逐漸被臨床各級醫師所熟悉，故更多醫師傾向選擇此藥物，但胺碘酮并不是急診心律失常處理的“萬金油”，心律失常急診處理時需要了解和掌握其他抗心律失常藥物的應用規范同樣重要。（3）對于三級綜合醫院而言，初級醫師比例較高，對抗心律失常藥物不夠熟知及對房顫抗凝問題不夠重視。（4）二級綜合醫院可能存在人員短缺、抗心律失常藥物不全等情況，醫師對某些抗心律失常藥物尤其是新出現的抗心律失常藥物了解甚少。這提示，應該進一步強化各級醫院醫師對于心律失常處理及抗心律失常藥物應用的相關知識培訓，為進一步規范化處理心律失常打下理論基礎。

全球每年約1 700萬人死于心血管疾病，心原性猝死（SCD）病例約占25.0%[8]。我國一項于2005～2006年覆蓋678 718名參與者的研究[9]顯示，我國每年約發生54.4萬例SCD，而搶救生存機會甚低，不足1.0%。有研究證實，心律失常約占SCD原因的88.0%[10]。SCD的復蘇成功率與心律轉復時間密切相關，每延遲1 min，復蘇成功的機會將減少7.0%～10.0%。就此情況，《健康中國行動（2019—2030年）》提出[11]，鼓勵紅十字會等機構開展促進公眾掌握心肺復蘇等知識技能的培訓，完善公共場所急救設施設備配備標準，相關場所配備自動體外除顫器（AED）。心肺復蘇、除顫器的使用等技能應該是全體醫務人員的必備技能。對于血流動力學不穩定的急性心律失常患者，電復律或除顫應為首選措施。然而，對于經藥物治療無效的快速型心律失常，國內外指南均推薦可以考慮同步直流電復律[12-14]。在本調查中，各級醫院的急診科、心內科、重癥監護病房配備有除顫器，但三級綜合醫院和二級綜合醫院能熟練單獨使用AED的醫師比例均低于心血管專科醫院；患者或家屬基本能接受電復律治療的比例在各級醫院均未超過50.0%，而二級綜合醫院中基本不做此種電復律治療的比例較高。分析原因可能有：接診醫師對快速型心律失常急診處理的相關知識及技能掌握不夠全面，顧慮相關并發癥發生；患者及家屬對于電復律治療可能存在一定的擔憂及恐懼，加之醫患關系的緊張，故患者及家屬對電復律治療的接受程度較藥物治療低。這提示，在強化醫師理論及實踐技能的培訓同時，也需要加強民眾對醫學知識的認識，對合理規范化治療疾病有積極意義。

此外，對于能否規范處理心律失常的調查結果顯示，各級醫院中認為心律失常處理尚不完全規范的醫師比例均達50.0%以上，主要原因包括對抗心律失常藥物知識掌握不夠、顧慮處理過于積極出現并發癥而導致醫療糾紛，二級綜合醫院醫師認為抗心律失常藥物不全、治療設備（如除顫器、臨時起搏、食道調搏儀等）不全、上級醫師處理心律失常水平不夠的情況較為突出。

各級醫院醫師均認為，參加相關學術會議、學習班培訓、科室普及相關指南及自己多讀指南對提高心律失常的處理水平幫助最大。其中，與三級綜合醫院及心血管專科醫院相比，二級綜合醫院醫師認為到上級醫院進修及學術推廣、提高上級醫師處理心律失常水平對于提高心律失常急診規范化處理幫助較大。

綜上所述，目前各級醫院醫師對于心律失常的急診規范化處理上尚存在不足，可考慮通過強化相關抗心律失常藥物及相關技能培訓、到上級醫院或專科醫院進修學習等方式進一步提高規范化處理的能力，為心律失常的急診規范化處理打下基石。

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