血液灌流聯合大劑量骨化三醇沖擊治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的臨床療效分析

許偉華，黃曉杰

（康美醫院腎內科 廣東 普寧 515300）

近年來，由于多種因素的交互作用，導致繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）具有較高的發病率，嚴重影響患者健康及生命安全。該病屬于慢性腎臟病（CKD）患者十分常見且十分嚴重的并發癥類型，如果沒有得到及時有效的干預，將隨著慢性腎臟病的繼續進展加重，嚴重影響患者預后[1-2]。目前條件下，醫學科學技術不斷進步，隨著腎臟替代治療方法的深入普及，加之血液透析治療技術的進一步完善，維持性血液透析（MHD）可以有效延長慢性腎臟病患者的生存期。但臨床研究結果同時顯示[3]，應用該方法實施治療，其并發癥發生率相對較高。骨化三醇是針對甲狀旁腺功能亢進患者實施治療的重要手段，但該方式將導致患者血清鈣（Ca2+）及磷（P3-）指標異常上升，十分容易導致異位鈣化尤其是心血管鈣化，進而增加患者的病死率[4-5]。采取有效方式針對該類患者實施治療，具有重要的現實意義[6]。我院積極開展該項研究，探索分析針對接受維持性血液透析（MHD）治療繼發甲狀旁腺功能亢進（SHPT）患者實施血液灌流聯合大劑量骨化三醇沖擊治療的方法及效果，取得了有價值的經驗。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入對象為2019 年3 月—2020 年12 月我院收治的接受MHD 治療SHPT 患者，共計64 例。含男37 例、女27 例；年齡35 ～74 歲，平均（49.5±8.5）歲。在原發疾病方面：含慢性腎小球腎炎32 例、DN16 例、高血壓腎損傷12 例、多囊腎2 例、梗阻性腎病2 例。所有研究對象透析齡均為6 個月及以上，其血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）均超過300 pg/mL，在接受本研究前4 周均未接受骨化三醇沖擊治療。已對并發嚴重感染、嚴重心血管疾病以及惡性腫瘤患者予以排除，同時排除原發性甲狀旁腺功能亢進以及肝臟疾病患者。經征得患者及其監護人同意，予以隨機分組，各32 例。兩組患者上述各方面一般資料數據比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 研究方法

兩組研究對象均選用我院自備的貝朗血液透析機實施透析治療。均應用低分子肝素鈉進行抗凝，透析液Ca 離子濃度調整為1.5 mmol/L，透析液流量調整為500 mL/min。①對照組研究對象每周透析3 次，每次持續4h。②研究組患者每周血液透析2 次，每次持續4h。血流量調整為200 ～280 mL/min，每周聯合實施血液灌流1 次。將血液灌流器按照操作規范化要求串聯于透析器之前，治療2 h后取下繼續實施血液透析2h。灌流器預沖操作為：先應用比例為5%葡萄糖注射液500 mL，以100 mL/min 流量速率進行預沖，然后以比例為3%的肝素生理鹽水3000 mL 實施沖洗，并有效排除氣泡，最后應用比例為20%的肝素生理鹽水500 mL 完成閉路循環20 min。在實施上述治療方案的同時，兩組患者均予以骨化三醇大劑量沖擊治療，針對iPTH 指標為300 ～500 pg/mL 患者，予以口服每次1 ～2 μg，每周2 次；針對iPTH 指標為500 ～1000 pg/mL患者，予以口服每次2 ～4 μg，每周2 次；針對iPTH＞1000 pg/mL 患者，予以口服每次4 ～6 μg，每周2 次。選擇于透析治療當晚口服，同時采取有效措施限制患的鈣磷攝入量，并嚴格參照患的血清iPTH、Ca2+、P3-水平指標適當調整骨化三醇的使用劑量。將iPTH ＜300 pg/mL 作為干預目標，如果患者實現該劑量范圍，則予以減少骨化三醇劑量25%～50%。

1.3 觀察指標

①治療前后相關血清指標情況。分別于治療前及治療4、8、12 周，檢測血清鈣（Ca2+）、血清磷（P3-）、鈣磷乘積（Ca×P）及全段甲狀旁腺激素（iPTH）濃度。iPTH 應用免疫化學發光法檢測，血清Ca2+、P3-應用化學法檢測。②不良反應情況。主要為皮膚瘙癢、骨痛、肌無力等[7-8]。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS 20.0 統計軟件進行分析，計量和計數資料以（±s）及（%）表示，分別采用t和χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組治療前后血iPTH、Ca2+、P3-、Ca×P 指標變化情況比較

研究組血清P3-治療4 周和12 周后顯著低于對照組（P＜0.05），對照組治療前后無顯著變化（P＞0.05）；兩組血清Ca2+治療4 周明顯上升（P＜0.05），至12 周研究組顯著低于對照組（P＜0.05）；研究組治療8 周后鈣磷乘積顯著下降（P＜0.05），對照組無顯著變化（P＞0.05）；研究組治療4 周后血清iPTH 顯著下降（P＜0.05），對照組治療8 周開始下降（P＜0.05），治療4 周后研究組顯著性低于同期對照組（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩組治療前后血Ca2+、P3-指標變化情況比較（± s，mmol/L）

表1 兩組治療前后血Ca2+、P3-指標變化情況比較（± s，mmol/L）

組別 例數 Ca2+治療前 治療4 周 治療8 周 治療12 周研究組 32 2.02±0.13 2.18±0.12 2.27±0.13 2.34±0.09對照組 32 2.03±0.12 2.19±0.08 2.28±0.08 2.41±0.11 t 0.9238 0.8234 0.6278 2.8000 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 P3-組別 例數治療前 治療4 周 治療8 周 治療12 周研究組 32 2.17±0.44 2.07±0.38 1.78±0.34 1.48±0.23對照組 32 1.99±0.45 1.87±0.36 1.78±0.36 1.77±0.33 t 1.6173 2.1505 0.0000 4.0788 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組治療前后血iPTH、Ca×P 指標變化情況比較（± s）

表2 兩組治療前后血iPTH、Ca×P 指標變化情況比較（± s）

Ca×P/mg2/dl2治療前 治療4 周 治療8 周 治療12 周研究組 32 4.35±0.87 4.28±0.79 3.38±0.54 3.46±0.54對照組 32 4.04±0.89 4.07±0.79 4.04±0.75 4.27±0.83 t 0.6723 0.6237 3.6273 3.6235 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數組別 例數 iPTH/pg/mL治療前 治療4 周 治療8 周 治療12 周研究組 32 711.44±376.95 546.06±332.62 458.25±280.76 364.55±212.75對照組 32 748.08±356.12 712.42±343.05 549.28±257.66 473.92±236.36 t 1.7723 12.623 16.275 18.683 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組不良反應情況比較

接受治療過程中及治療后，兩組不良反應發生率無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應情況比較[n（%）]

3.討論

骨化三醇屬于治療SHPT 重要藥物，該藥物可以有效抑制PTH 合成和分泌、促進小腸對鈣吸收、提升甲狀旁腺細胞維生素D 受體的表達[9]。尤其是積極實施大劑量沖擊治療能夠使1,25-（OH）D3 于血漿中濃度大于生理濃度，實現甲狀旁腺對1,25-（OH）D3 攝取，進而抑制甲狀旁腺細胞增生，糾正SHPT 低鈣、高磷血癥并降低PTH，改善癥狀表現。但該治療方式將造成高鈣以及高磷血癥，提升心血管鈣化風險[10]。本研究中，兩組患者實施治療后，其血iAPTH 均低于治療前，而研究組第4 周就產生下降，對照組第8 周才下降，這和血液灌流能夠吸附中大分子毒素，快速有效清除PTH 有關[11]。研究結果中，血P3-在研究組中第4 周始有下降趨勢，第8 周明顯下降，鈣磷乘積也下降，而對照組下降不明顯，這或許與骨化三醇促進磷在腸道的吸收，至使血P3-下降不明顯有關。結果顯示，兩組均有血Ca2+升高，而研究組不明顯，這可能與研究組血P T H 早期下降減少了骨化三醇用量從而減少了腸道鈣的吸收有關。而對照組明顯升高。這表明單純骨化三醇沖擊治療高鈣以及高磷風險也增加[12-13]。在實施治療過程中，要注意以下幾點：（1）盡管骨化三醇聯合血液灌流可以產生較快而長期的效果，但還是存在部分患者血iPTH 雖下降但不達標，成為難治性SHPT，必要條件下需要實施外科手術治療。（2）骨化三醇沖擊治療適用于透析后當日實施，并防止使用含鈣的磷結合劑，嚴格控制磷的攝入，以控制腸道鈣、磷吸收。（3）要高度重視監測血Ca2+、P3-指標變化情況[15-16]。