單側經皮椎體成形術中骨水泥滲漏相關因素分析及預防策略

王 璨，曾希銀

（遂寧市第一人民醫院骨科 四川 遂寧 629000）

隨著我國社會人口老齡化程度加重，骨質疏松癥患者越來越多，骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）患者明顯增多，很多老年患者無法耐受絕對臥床等保守治療措施，目前經皮椎體成形術在臨床上廣泛應用，在緩解患者疼痛，提高生活質量方面取得良好效果，經皮椎體成形術最易出現骨水泥滲漏的并發癥，本文以2018 年3 月—2020 年3 月我院經皮椎體成形治療的135 例骨質疏松壓縮性骨折患者為研究對象分析經皮椎體成形術中出現骨水泥滲漏的部位和相關因素，總結預防策略。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

我院確診的胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折患者共135例，胸椎63例（T64例，T73例，T85 例，T98 例，T1010 例，T1110 例，T1223 例），腰椎72 例（L132 例，L221 例，L38 例，L45 例，L56 例），男性44 例，女性91 例，年齡56 ～91 歲，平均年齡（75.1±7.69）歲，根據是否存在椎體成形術中發生骨水泥滲漏分為觀察組和對照組。

1.2 納入標準

（1）患者有明顯腰（胸）背部疼痛，局部壓痛，活動受限，經X、傷椎CT、MRI 等影像學及血沉、血常規等檢查，確診椎體壓縮性骨折；（2）經雙能X 線骨密度儀測定腰椎骨密度T 值為大于負的2.5，結合患者體征、查體及影像學等輔助檢查，根據《骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》，確診為骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）[1-2]。

1.3 手術方法

采用椎體單側穿刺法，術前提前鎮痛給予氯諾昔康8 mg 配入20 mL 生理鹽水中術前半小時靜脈注射，減輕患者術中椎體注入骨水泥時疼痛，患者取俯臥位，腹部懸空，減少腹壓，術前C 臂確定病椎及其椎弓根，常規碘伏消毒，確定椎弓根外側緣1 ～2 cm 處皮膚為穿刺點，1%利多卡因10 mL 局部麻醉，取病椎上關節突椎弓根外側2 點（右側）或10 點（左側）進針，C 臂透視下穿刺針矢狀位剛進入椎體后緣，穿刺針正位剛位于椎弓根內側壁，增加穿刺針矢狀角，繼續進深0.5 cm，取出穿刺針的針芯，更換擴鉆，C 臂透視下緩慢向椎體前側及內側擴鉆，并增加擴鉆矢狀角，擴鉆矢狀位剛好或接近棘突，側位擴鉆于椎體前緣（約椎體前4/5）停止擴鉆，調配骨水泥，骨水泥呈拉絲狀態，放置工作套管，推桿緩慢注射骨水泥，C 臂透視監測骨水泥分布情況，骨水泥分布位于椎體后4/5 或明顯外滲，停止注射骨水泥，取出工作通道，填上穿刺針內芯，并旋轉穿刺針，骨水泥發熱變硬，取出穿刺針，結束手術。術后患者絕對臥床24小時，術后長期抗骨質疏松治療。

1.4 材料

此次研究中椎體成形手術所用材料為冠龍公司提供，骨水泥為進口材料。手術均在手術室進行，溫度、濕度相對穩定，手術均由同一個醫生進行操作。

1.5 統計學方法

應用SPSS（IBM SPSS Statistics subscription）軟件進行統計學分析。定量指標以均數±標準差（±s）表示，兩組間檢驗指標的比較采用單因素ANOVA 檢驗，將單因素分析中P＜0.05 的變量納入多因素Logistics 線性回歸模型中進一步分析，以P＜0.05 作為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 椎體成形術中骨水泥滲漏情況統計

本次納入研究的135 例手術患者，術中發生骨水泥滲漏有34 例，滲漏率25.2%，骨水泥滲漏部位包括：椎體旁間隙20 例（滲漏率14.8%）、椎旁靜脈6 例（滲漏率4.4%）、椎間盤6 例（滲漏率4.4%）、椎管內1 例（滲漏率0.7%）、肺部細小動脈1 例（滲漏率0.7%）等，以椎體旁間隙最常見，均未出現損傷脊髓、神經，肺栓塞等嚴重并發癥。見表1。

表1 骨水泥滲漏情況構成

2.2 單因素分析

兩組單側經皮椎體成形術中各相關因素的比較，與對照組對比有明顯差別，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 單側經皮椎體成形術中骨水泥滲漏單因素分析

2.3 多因素分析

多因素Logistics 線性回歸模型分析提示：病椎椎體四壁皮質骨是否完整、骨水泥注射時狀態、骨水泥注射量等是導致骨水泥滲漏的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 經皮椎體成形術中骨水泥滲漏多因素分析

3.討論

OVCF 患者治療方式包括保守及椎體成形等治療，保守治療中絕對臥床為最基本也是最重要的治療措施，因臥床并發癥（肺部墜積性肺炎、便秘、尿路感染、深靜脈血栓、褥瘡等），患者往往依從性很差，疼痛及后凸畸形進一步加重，隨著我國居民對生活水平要求的提高及國家醫保的普及，選擇行椎體成形術日益增加，經皮椎體成形術中最常見并發癥就是骨水泥滲漏及骨水泥滲漏后產生的嚴重后果，所以滲漏相關因素分析，術前研究對比，減少術中骨水泥的滲漏[3-4]。

本回顧性研究中發現經皮椎體成形術中骨水泥滲漏相對較高，滲漏原因主要與病椎椎體四壁皮質骨是否完整、椎體靜脈有關，另外與骨水泥注射時狀態、骨密度、骨水泥注射量、脊柱后凸Cobb 角、骨水泥注射時瞬間壓力、穿刺針尖部位（即針尖與椎體骨折線距離）、術者對手術操作的熟練程度等因素有關。

骨水泥滲漏的預防策略：

（1）術前閱讀O V C F 影像資料（包括X 片，C T及M R I），排除手術禁忌，椎體高度丟失多（大于75%），將無法穿刺放置工作通道，因為首先保證工作通道在病椎內才能注射骨水泥，術前C T 提示為爆裂骨折，特別椎體后緣有裂隙，骨折塊向椎體椎管內移位的患者，存在手術相對禁忌，可能出現骨水泥向椎管內滲漏或骨水泥向椎管內擠壓骨折塊，損傷脊髓或神經風險很大。

（2）病椎高度丟失量及后凸Cobb 角大小，改變椎體形狀，影響椎體骨水泥注入的量，增加骨水泥注入時滲漏風險，術前囑患者絕對臥床，病椎可復位部分高度，減小患者病椎后凸Cobb 角，術中注射骨水泥時椎體內壓力可相對降低，注射骨水泥的量可相對增多，骨水泥滲漏幾率相對下降。

（3）術中穿刺針尖遠離骨折裂痕或骨折裂隙（通過術前CT、MR 確定），避免骨水泥過早從骨折裂隙滲漏。術中穿刺針尖遠離椎體靜脈，避免骨水泥注射早期，骨水泥通過靜脈滲漏至椎管內靜脈叢，椎旁靜脈及肺部小動脈。PKP 術中球囊撐開椎體，椎體內松質骨受擠壓后，局部骨密度相對增加，減少骨水泥滲漏發生[5]。

（4）術中調配的骨水泥濕沙期結束，骨水泥在拉絲的狀態時才注射，可有效減少骨水泥滲漏，特別是通過靜脈滲漏，提高手術患者安全，特別是通過椎基底靜脈滲漏到椎管或椎間靜脈滲漏到椎旁靜脈，甚至肺細小動脈引起肺栓塞。也可選用高粘稠骨水泥可減少滲漏風險。

（5）術中緩慢勻速注入骨水泥，特別是骨水泥注射早期，骨水泥注射時瞬間壓力過大，會增加骨水泥滲漏的不可控性，特別位置較高胸椎，椎體旁靜脈與肺部動脈距離較短，出現椎體旁靜脈滲漏后容易到達肺部，滲漏骨水泥的量較大就會出現肺栓塞，危及患者生命，需要特別重視。骨水泥注射早期C 臂監測頻率要高些，嚴密觀察術中骨水泥位置及狀態，靜脈滲漏主要在骨水泥注入早期，注入骨水泥中后期，骨水泥的量逐漸加大，椎體內壓力增大，骨水泥可能從椎體皮質相對薄弱區域滲漏，不管是椎旁還是椎體終板，C 臂透視發現椎體出現滲漏，停止注射或稍等1 ～2min 再注射，再次出現滲漏立即停止操作，骨水泥注入量的多少與術后患者疼痛緩解不呈正相關。

（6）骨密度檢查提示T 值負值越高的患者，骨質疏松越嚴重，術中骨水泥注射時椎體內阻力越低，骨水泥彌散開且均勻，骨水泥向椎體后方滲漏風險也就明顯增加，術中也需要警惕。