112 例老年膽道結石外科手術治療及結果分析

孟竹達，趙二鵬

（長治市人民醫院 山西 長治 046000）

膽道結石對老年人的身體健康有著嚴重影響，患者出現膽道結石急癥后，病情比較嚴重，而且發病急。針對老年人膽道結石，一般會采用手術治療的方式，但是因為老年人身體衰老，他們可能存在其他系統器官隱患，免疫力顯著降低，因此手術耐受力比較差，在實施手術治療措施之后，術后病死率比較高，而且并發癥發生幾率較高。因此，需要持續優化老年膽道結石外科手術治療方法，以下是具體研究內容。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取老年膽道結石患者共112 例，患者就診時間在2017 年5 月—2019 年5 月。112 例中包括50 例（44.7%）擇期手術患者，62 例（55.5%）急診患者，94 例（84.0%）并存急性疾病患者，68 例（60.8%）患者有一種并存疾病。包括61 例（54.6%）女性患者和51 例（45.4%）男性患者，患者的平均年齡是71 歲，經過CT 掃描檢查和B 超檢查，全部確診為膽道結石。合并急性膽囊炎患者98 例，占比87.6%，合并慢性膽囊炎患者14 例，占比12.4%；左肝內膽管結石患者15 例，占比13.5%，右肝內膽管結石8 例，占比7.2%，膽囊合并膽總管結石31 例，占比27.8%。伴有急性胰腺炎患者12 例，占比10.8%，伴有急性膽管炎患者11 例，占比9.9%。此外，患者前列腺增生、十二指腸潰瘍、肝硬化、肺心病、肺氣腫、心肌梗死、支氣管炎、冠心病、高血糖、高血脂、高血壓患者例數分別是6 例、2 例、3 例、4 例、10 例、13 例、19 例、28 例。

1.2 方法

手術準備：患者登記入院之后，實施腎功能、肝功能、肺功能、心功能、血脂、血糖、電解質檢查，評估患者的營養狀態和重要臟器狀態。利用CT 檢查和B 超檢查的方式分析膽管擴張狀況和結石分布情況。外科醫生應全面評估和分析檢查結果，治療患者存在的基礎疾病，同時避免出現感染。全部患者在控制基礎病病情后的48h之內實施手術治療。

手術方法：分析患者膽道結石分布位置，結合患者情況采取針對性取石方式。78例患者采取單純膽囊切除手術，12 例患者切開膽總管并且切除膽囊，取膽道結石置T 管引流。52 例患者切開膽總管取膽道結石，同時置T 管引流。手術時間60 ～180 min。結合患者癥狀選擇恰當、合理的手術方式比較關鍵。如果患者的局部解剖清楚而且病情允許，那么盡可能切除膽囊。如果患者伴有化膿性膽管炎和膽總管結石，需要切開膽總管取石和探查，采取直流T 管引流的方式。如果患者合并急性出血壞死性胰腺炎，需要切開胰腺背膜減壓，清楚胰腺壞死灶，采取T 管引流的方式。手術過程中，遵循“救命為主”的原則，如果患者水腫嚴重、膽囊粘連，難以實施膽囊切除術，那么靠考慮使用膽囊造瘺術或者膽囊部分切除術，針對化膿性膽管炎患者和膽道梗阻患者，需要重視膽管引流和解除梗阻。如果患者在手術后有膽管殘石，需要等患者病情穩定之后，采取經T 管瘺道取石的方式。

術后處理：在手術結束之后，針對患者的情況，指導患者服用抗生素，重視對基本疾病的處理。在臨床護理中，關注患者的癥狀變化，利用輸液等模式提供營養支持，促進患者的恢復。主要使用低毒、有效、廣譜的抗生素，關注患者基礎疾病情況。針對患者進行心電監護，了解患者血糖狀況和電解質狀況，檢查腎功能和肝功能。

2.結果

2.1 治療療效

112 例老年膽結石手術患者進行相應的治療后，痊愈95 例，治療痊愈率為84.82%；病情好轉12 例，病情好轉率為10.71%；死亡5 例，死亡率為4.46%，詳見表1。

表1 112 例老年膽道結石患者手術治療效果和并發癥發生情況

2.2 并發癥發生情況

112 例老年膽結石手術患者進行相應的治療后，并發癥發生率為22.32%，詳見表2。

表2 112 例老年膽道結石手術患者并發癥發生情況

3.討論

3.1 老年膽道結石的特征分析

第一，老年人病情變化速度快而且體征和臨床癥狀不典型，患者的腹壁脂肪沉積和腹肌漸弱，很少出現典型腹膜刺激癥。一些患者由于WBC 不提升，所以容易產生誤診問題。第二，老年人膽道結石患者并存病比較多。老年人往往還有其它種類的慢性疾病，他們的器官功能比較弱，心血管系統出現了各種問題。同時，消化系統，呼吸系統也出現了問題。本研究中患者并存消化系統、心血管系統疾病，這都會影響到患者的手術耐受力和抗病能力。而且這些疾病往往會加重病情，掩蓋了急腹癥的癥狀，顯著提升了診療難度。

3.2 手術時機的選擇

在選擇老年人膽道手術時機方面，應考慮到老年人對感染和創傷的應激能力水平，這種情況下，實施急診手術的風險比較大，所以結合實際情況盡可能不實施急診手術。老年人集體反應能力低，而且體質較弱。在出現急性膽囊炎之后，會引發化膿壞疽，嚴重的可能出現全身重度和穿孔癥狀，大多數患者并存急性胰腺炎、化膿性膽管炎、膽總管結石，所以應盡快手術治療?；颊甙l病48 h 之后，會存在炎癥，粘連和水腫嚴重，手術過程中膽囊三角解剖不清，手術出血會傷害到膽管。針對這種情況，一般采取保守治療措施，如果無法通過保守治療控制炎癥，進而產生腹膜炎、穿孔和膽囊壞疽時，需要盡快開展手術。在保守治療過程中，患者可能出現腹膜炎、黃疽和高熱等體征，需要采取有效處理措施[1]。如果膽道結石患者合并化膿性膽管炎和重癥急性膽囊炎，決不能延誤治療時機，很有可能導致患者死亡[2]。

3.3 使用預防性抗生素

在手術麻醉之前，通過靜脈使用1 劑量的光譜抗生素，目的是保持血液的抗菌水平。如果手術時間多于四小時，則需要追加1 劑量。利用這種方法能避免出現切口感染，同時合理控制手術治療費用，能降低術后抗生素使用量，防止出現耐藥菌株或者雙重感染。針對擇期手術患者，預防院內感染和切口感染。在患者急性炎癥期間使用抗生素，一方面能發揮預防作用，另一方面還能發揮治療作用。

3.4 靜脈營養支持措施

老年患者存在炎癥，接受手術后需要給予營養支持。他們在短時間內無法通過胃腸道進食，必須通過靜脈營養支持措施來補充熱量，這樣能滿足病人的營養和熱量需求，消除低蛋白癥和負氮平衡。手術實施靜脈營養支持比較關鍵，能維持機體營養、滿足患者分解代謝狀態下的熱糖脂熱量需求，控制體內脂肪和蛋白質的消耗，完善患者的免疫體系，糾正電解質和水、酸堿的不平衡情況，避免出現微量元素和維生素缺乏等營養問題。在老年人的膽道結石手術康復過程中，通過靜脈營養支持，能保障他們的生活質量[3]。

3.5 并發癥的處理措施

針對老年膽道結石患者，應在術前就檢查患者各項指標，明確患者并存癥的情況，制定科學的治療和并發癥預防方案。結合患者情況，做好手術之前的準備，保持患者的心率和血壓平穩，預防心律失常的問題。針對糖尿病老年人，利用胰島素控制血糖，保證患者的血糖水平符合正常數值。在手術過程中，及時監控尿糖和血糖，在營養支持過程中給予降糖藥物。如果患者患有陳舊性心肌梗塞和冠心病，需要重視心電監護。如果情況必要，指導患者服用心血管藥物，預防心肌梗死疾病[4]。老年人的肺順應性比較差，吸煙者比較多，可能合并慢性肺部疾病，手術之后可能出現肺炎和肺不張問題[5]。老年人愈合能力不足，應根據情況延長拆線時間[6]。