多學科協作模式康復護理對腦卒中吞咽功能障礙患者吞咽功能及吸入性肺炎發生的影響

黎 娜 馮麗雅 李沃林 梁春玲

吞咽功能障礙是腦卒中后常見后遺癥之一，表現為咀嚼、吞咽困難，易引發吸入性肺炎，增加患者痛苦，不利于腦卒中后康復[1-2]。腦卒中后機體處于應激狀態，糖脂代謝紊亂，蛋白質分解加速，對營養的需求增高，吞咽功能障礙可影響進食，增加營養不良發生風險，進一步影響患者預后。《中國腦卒中早期康復治療指南》[3]中提出，腦卒中患者需在入院48h內進行營養風險篩查，以及時采取相應的干預措施。多學科協作模式康復護理將康復護理與多學科協作模式相結合，提升康復護理的全面性及規范性[4]。本研究在腦卒中吞咽功能障礙患者中采用多學科協作模式康復護理,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月-2020年3月我科收治的腦卒中吞咽功能障礙患者86例。納入標準：符合《中國腦血管疾病分類2015》[5]中關于腦卒中的診斷標準，且Gugging 吞咽功能(GUSS)分級為1～3級；初次發病；患者及家屬對研究知曉同意，且簽字。排除標準：伴有癲癇、老年癡呆等疾病；合并消化系統疾病；其他疾病導致的吞咽異常；具有精神病或相關病史。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組43例。對照組男性19例，女性24例；年齡45～76歲，平均(61.14±4.79)歲；缺血性卒中32例，出血性卒中11例；GUSS分級：1級14例，2級26例，3級3例。觀察組男性18例，女性25例；年齡46～76歲，平均(61.21±4.73)歲；缺血性卒中31例，出血性卒中12例；GUSS分級：1級15例，2級26例，3級2例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予常規專科護理。觀察組采取多學科協作模式康復護理。

1.2.1建立多學科康復小組 以神經內科為主導，由神經內科、心理咨詢室、康復理療科、營養科共同組成護理團隊。神經內科負責病情評估及專業指導；心理咨詢師負責心理康復；營養師負責營養評估及指導；康復師負責康復指導。護理人員在各學科專業指導下執行護理措施，團隊共同負責患者康復護理，出院后利用微信、電話進行延伸性護理指導。

1.2.2康復護理 (1)心理康復：住院期間心理咨詢師每日與患者溝通40min，根據其表情、行為、表達情況綜合評估其心理狀態，采用語言鼓勵、注意力轉移、心理引導等方式緩解不良情緒；將患者心理變化告知其家屬，并給予患者足夠的陪伴及支持。(2)認知干預：由神經內科醫生進行專業指導，講解腦卒中、吞咽障礙形成原因、治療及護理方法、訓練方法等。對于患者存在疑問或錯誤認知進行解答、糾正。通過視頻播放或示范等方式指導吞咽訓練方法及正確的進食方法。(3)營養干預：營養師對患者營養狀況進行評估，結合患者病情制定飲食計劃，確定每日蛋白質、熱量、脂肪等攝入量，適當補充維生素及微量元素，確保每日食物攝入種類超過10種。(4)功能康復訓練：由康復師評估患者吞咽功能，并指導訓練。訓練方法：張大口，伸出舌，分別進行上伸、下伸、左伸、右伸、縮入等動作，之后進行緊閉唇、張口、微笑及下頜左/右移等動作。每個動作維持5s后放松，以上動作依次進行，每日做3～6組。進食后充分漱口或刷牙，行坐位，屏住呼吸做空吞咽，吞咽后立即咳嗽，閉鎖聲門，使氣壓增加，清除滯留食物殘渣，重復5～7次，每日餐后進行。

1.3 觀察指標

(1)心理狀態：應用焦慮自評量表(SAS)[6]、抑郁自評量表(SDS)[7]進行評價，每個量表均20個項目，采用4級評分法(1～4分),分值越高表明心理狀態越差。(2)神經功能：采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[8]進行評價，包括感覺意識、語言、視野、肢體活動等11個項目，滿分42分，分值高表明神經功能損害越嚴重。(3)吞咽功能應用GUSS[9]進行評價，包括間接吞咽測試(5分)、直接吞咽測試(15分)，滿分20分。0～9分為1級，10～14分為2級，15～19分為3級，20分為4級。(4)記錄兩組吸入性肺炎發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組護理前后心理狀態評分的比較，表1

表1 兩組護理前后心理狀態評分的比較 (分,

2.2 兩組護理前后神經功能評分的比較，表2

表2 兩組護理前后神經功能評分的比較 (分，

2.3 兩組吞咽功能的比較，表3

表3 兩組吞咽功能的比較 n(%)

2.4 兩組吸入性肺炎發生率的比較

觀察組吸入性肺炎發生率為4.65%(2/43)，低于對照組的20.93%(9/43)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.108，P=0.024)。

3 討論

腦卒中后盡早康復在改善預后至關重要，能夠最大程度改善患者功能障礙，減輕疾病對患者造成的負面影響[10]。腦卒中吞咽障礙護理多側重于專科護理，對心理康復、功能康復等缺乏針對性，護理效果欠佳。

本研究結果顯示，觀察組護理后SDS、SAS、NIHSS評分低于對照組，吞咽功能康復優良率高于對照組，吸入性肺炎發生率低于對照組(P<0.05)。表明多學科協作模式康復護理能夠促進腦卒中吞咽功能障礙患者康復，減少吸入性肺炎的發生。多學科協作模式康復護理是根據患者病情及康復需求，組建各方面專業人員進行指導干預，較傳統專科護理更加專業、全面、規范[11-12]。腦卒中吞咽障礙不僅影響患者日常進食，不利于營養攝入，還會給患者造成心理壓力，導致不良情緒，不利于患者康復。研究發現，腦卒中后吞咽障礙患者身心健康狀況不容樂觀，嚴重影響患者生存質量[13]。臨床由專業心理咨詢師進行心理評估，可全面、準確掌握患者心理特點及變化情況，采用更專業的心理疏導，有利于改善患者心理狀態，正確面對自我，積極配合治療及護理。認知不良是導致負性心理的主要原因之一，應針對性進行健康宣教，幫助患者正確對待疾病及護理，由專業醫生進行指導，糾正患者錯誤認知，減輕不良心理，教會正確進食方法，減少誤吸引起的吸入性肺炎。營養不良是腦卒中障礙患者常見表現，也是影響患者早期神經功能恢復的重要原因。多學科協作護理通過加強營養篩查及干預，可使患者合理進行營養攝入，及時彌補疾病損耗，促進神經功能恢復，有利于吞咽障礙的改善。吞咽相關肌肉群無力是導致吞咽障礙的直接原因，持續進行吞咽相關肌肉訓練，能夠增強唇、舌、頰或咽喉肌力水平及協調性，促進吞咽功能改善，減少吸入性肺炎的發生。陳彩林等[14]研究發現，在腦卒中吞咽功能障礙患者康復護理中采取多學科協作模式，能夠更好的促進患者吞咽功能康復。

綜上所述，腦卒中吞咽功能障礙患者采取多學科協作模式康復護理，能夠改善心理狀態及神經功能，促進吞咽功能康復，預防吸入性肺炎的發生。