穴位按摩聯(lián)合認知訓(xùn)練在老年2型糖尿病合并認知功能障礙中的效果觀察

汪 佳 李貞貞 陳園園 任曉艷 徐明明

隨著我國老齡化進程的不斷加劇，2型糖尿病合并認知功能障礙的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，2型糖尿病是阿爾茨海默病一個獨立的危險因素[1]。調(diào)查研究顯示，約65%的糖尿病人群存在輕度以上的認知功能障礙[2], 伴有認知障礙的糖尿病患者比沒有認知障礙的糖尿病患者有更高的發(fā)生心血管意外和死亡的風(fēng)險[3]。研究認為,血管損害、炎癥、氧化應(yīng)激、升高的糖化終末產(chǎn)物、胰島素抵抗、異常的胰島素受體信號、胰島素降解、β-淀粉樣肽降解等因素與認知功能障礙的發(fā)生息息相關(guān)[4-5]。由于2型糖尿病合并認知功能障礙的發(fā)病機制尚不明確，迄今無治愈該病的有效方法，主要是藥物治療和早期的非藥物干預(yù)，非藥物干預(yù)大多采用認知功能訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、改變生活行為方式、合理運動等方法[6]。本研究擬通過對老年2型糖尿病合并認知功能障礙患者實施穴位按摩聯(lián)合認知訓(xùn)練，以期延緩認知功能障礙的進程，提高其生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群隨機抽樣法，選取2020年4月-7月我院下屬兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心符合 2型糖尿病診斷標準的患者84例為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)臨床醫(yī)生確診為2型糖尿病；(2)年齡≥65歲；(3)視覺和聽覺功能良好，能進行語言交流及測試；(4)符合蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)及輕度以上認知功能障礙的臨床癥狀診斷；(5)同意參與本研究且簽訂知情同意書。排除標準 ：(1)非兩個社區(qū)常住居民；(2)患有精神疾病、精神異常；(3)一年內(nèi)接受過其他相關(guān)認知功能訓(xùn)練。分為對照組和實驗組，各42例。對照組男性24例，女性18例；年齡65～69歲5例，70～80歲29例，≥80歲8例；文化程度：初中以下10例，高中及中專15例，大專以上17例；病程：<1年12例，1～5年14例，5～10年11例，>10年5例；月收入：<1萬元 18例，1～2萬元12例，2～4萬元8例，4～6萬元4例。 實驗組男性20例，女性22例；年齡65～69歲8例，70～80歲27例，≥80歲7例；文化程度：初中及以下7例，高中及中專21例，大專及以上14例；病程：<1年13例，1～5年13例，5～10年9例，>10年7例；月收入：<1萬元 21例，1～2萬元9例，2～4萬元7例，4～6萬元5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的常規(guī)醫(yī)療服務(wù)和健康教育。實驗組實施穴位按摩聯(lián)合認知訓(xùn)練。

1.2.1認知訓(xùn)練 首先，由專業(yè)醫(yī)生對患者的認知功能障礙情況進行評估，了解患者的實際狀況，并為患者制定有針對性的認知訓(xùn)練方案，采用一對一方式指導(dǎo)患者進行訓(xùn)練，每周2次，每次20min。(1)定向力訓(xùn)練：指導(dǎo)進行時間及空間定位的強化訓(xùn)練，在患者的活動區(qū)域設(shè)置項目的標識，引導(dǎo)患者變換空間位置地點，并講述自身所處環(huán)境、時間等信息。(2)記憶訓(xùn)練：準備10張帶有特殊意義的圖片，指導(dǎo)患者觀察記憶圖片，引導(dǎo)患者通過聯(lián)想記憶圖片內(nèi)容，復(fù)述并找到所描述的圖片。(3)言語訓(xùn)練:指導(dǎo)患者大聲朗讀文字，引導(dǎo)患者回憶并復(fù)述自身經(jīng)歷。(4)推理訓(xùn)練：給予患者一系列食物名稱、動植物名稱、生活用品名稱等，指導(dǎo)患者敘述上述物品的用途，并敘述各物品之間的關(guān)聯(lián)。(5)注意力訓(xùn)練：研究者緩慢的有節(jié)奏的讀出一串數(shù)字，指導(dǎo)患者在某個特定數(shù)字出現(xiàn)時舉手，并計算該數(shù)字出現(xiàn)的總頻率。(6)計算力訓(xùn)練：與患者進行數(shù)字游戲，如數(shù)數(shù)、簡單的數(shù)字排列、數(shù)字加減等。

1.2.2穴位按摩 選擇太陽穴、百會穴、四神聰穴、神庭穴及風(fēng)池穴5個穴位,具體步驟為：(1) 預(yù)備式：患者取坐位或站位，呼吸調(diào)勻，全身放松，靜默1min；(2) 揉按太陽穴；(3)按揉百會穴；(4)按揉四神聰穴；(5)按揉神庭穴；(6)按揉風(fēng)池穴；(7)放松運動。每個穴位按摩以4個8拍為準，即做32下，以局部微熱、皮膚發(fā)紅為準，2次/d，15～20 min/次。于干預(yù)前及干預(yù)3個月后比較兩組患者的認知功能變化及血糖情況，并進行分析。

1.3 研究工具

1.3.1一般資料 采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查患者的一般資料，包括患者性別、年齡、病程、文化程度、經(jīng)濟收入等。

1.3.2簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)[7]該量表包括定向、注意和計算、記憶、語言等30個項目，總分0～30 分，分值越低表明認知損害越嚴重。

1.3.3蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[8]該量表包括視空間執(zhí)行能力、命名、注意力、語言、抽象思維、延遲記憶、定向力7個認知領(lǐng)域，共30 分，分值越高表明認知狀況越好。

1.3.4血糖情況 比較兩組空腹血糖、糖化血紅蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后MMSE、 MoCA評分的比較，表1

表1 兩組干預(yù)前后MMSE、 MoCA評分的比較 (分，

2.2 兩組干預(yù)前后空腹血糖、糖化血紅蛋白水平的比較，表2

表2 兩組干預(yù)前后空腹血糖、糖化血紅蛋白水平的比較

3 討論

3.1 認知訓(xùn)練對于改善認知功能的作用

認知訓(xùn)練是指系統(tǒng)結(jié)合被訓(xùn)者的現(xiàn)狀及心理發(fā)展特點，使用一系列的標準化工作任務(wù)，針對注意力、感知覺、記憶力、思維力、情緒能力、執(zhí)行能力進行指導(dǎo)性訓(xùn)練，是一種非藥物治療認知功能障礙的方法之一。Meta分析顯示，認知訓(xùn)練可顯著改善老年輕度認知障礙患者的認知功能[9]，但國內(nèi)外關(guān)于認知訓(xùn)練對于改善輕度認知功能障礙的作用機制尚不明確，主要依據(jù)其理論基礎(chǔ)是大腦的可塑性學(xué)說，通過認知訓(xùn)練，大腦的興奮性不斷被激活，神經(jīng)元之間突觸數(shù)量不斷增加，受損的神經(jīng)細胞在外界環(huán)境刺激下自行修復(fù)，重建神經(jīng)通路，引起相應(yīng)的結(jié)構(gòu)或功能改變，促使其形成一個“認知鏈”，從而提高患者認知功能[10]。Hampstead等[11]研究證明，與未接受過認知訓(xùn)練的刺激相比，訓(xùn)練后大腦內(nèi)側(cè)額葉(前極回、前扣帶回前區(qū))、內(nèi)側(cè)頂葉(扣帶回后部和楔前葉以及內(nèi)側(cè)枕葉皮質(zhì))、左側(cè)額顳側(cè)(Broca區(qū)附近)、左顳頂交界處(角回、后顳上溝后)和左側(cè)顳側(cè)皮質(zhì)發(fā)現(xiàn)激活增加，激活區(qū)域大于治療前激活區(qū)域。胡進等[12]對2 型糖尿病合并輕度認知功能障礙患者實施為期3個月的認知功能干預(yù)，結(jié)果顯示，實驗組患者在視空間執(zhí)行功能、抽象思維、延遲記憶領(lǐng)域評分顯著高于對照組。

3.2 穴位按摩對于改善認知功能的作用

中醫(yī)認為，糖尿病并發(fā)認知功能障礙是消渴病的延續(xù)，根據(jù)其臨床特點歸于中醫(yī)學(xué)中的“呆病”、“健忘”、“善忘”等范疇，其發(fā)生與臟腑虛損、腎精不足、髓海空虛、痰瘀阻滯、清竅失養(yǎng)有關(guān)[13]。而本虛標實、虛實夾雜是其病機特點，腦絡(luò)閉阻、毒損腦絡(luò)是病機核心，因此中醫(yī)中藥在輕度認知功能障礙治療方面具有獨特的優(yōu)勢。 穴位按摩主要通過刺激人體特定的穴位，以激發(fā)人體經(jīng)絡(luò)之氣，達到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)整機能、祛邪扶正的目的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，按摩經(jīng)絡(luò)瑜穴有利于促進機體的血液循環(huán)、淋巴循環(huán)和組織間液循環(huán)，增強了機體的新陳代謝，可顯著改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血供情況，增加對應(yīng)腦組織對血氧和營養(yǎng)物質(zhì)利用，從而促進與認知功能有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)恢復(fù)及重建，改善腦功能、減緩腦萎縮，進而提高了輕度認知障礙患者的認知功能[14]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過3個月穴位按摩聯(lián)合認知訓(xùn)練，實驗組MMSE、MoCA評分顯著高于對照組(P<0.05)。

3.3 穴位按摩聯(lián)合認知訓(xùn)練對于改善2型糖尿病合并認知功能障礙患者血糖水平的作用

通過認知訓(xùn)練及穴位按摩，患者的認知功能達到明顯改善，在認知功能改善的前提下，患者的糖尿病自我管理能力及就醫(yī)依從性顯著提高，對糖尿病健康教育、飲食療法、運動療法、藥物治療及自我監(jiān)測的接收程度和執(zhí)行程度顯著提高，有利于控制患者的血糖水平。

綜上所述，穴位按摩聯(lián)合認知訓(xùn)練有利于降低老年2型糖尿病合并認知功能障礙患者的血糖，延緩認知障礙的進程，適合在臨床及社區(qū)中應(yīng)用。