營養(yǎng)膳食護理聯(lián)合局部氧療對跟骨骨折術免疫功能及切口愈合的影響

殷文珍 莫小燕 許翠霞 趙玉慶

近年來，隨著交通、建筑等行業(yè)的發(fā)展，足踝部外傷的發(fā)生率逐年增高，其中跟骨骨折最為常見。跟骨骨折多由外力產(chǎn)生的高能量沖擊損傷引起，而保守治療的畸形愈合、骨性關節(jié)炎的發(fā)生率較高，因此臨床上對有適應證的患者多選擇手術治療，其中針對SandersⅡ型及Ⅲ型患者切開復位內固定是最常用術式[1]。但由于跟骨解剖結構復雜，周圍軟組織菲薄，局部血供較差，切開復位內固定術后極易發(fā)生切口皮緣壞死、切口感染而致切口愈合不良，影響手術療效，甚至可能影響患者的正常行走功能。研究發(fā)現(xiàn)[2]，術后切口愈合不良與多種因素相關，其中局部組織缺血、缺氧及營養(yǎng)不足是其獨立危險因素。因此，針對其危險因素，提出了營養(yǎng)膳食護理改善營養(yǎng)狀況及局部氧療改善局部缺氧癥狀，且在髖關節(jié)術后切口愈合等方面取得較好的臨床療效[3-4]。本研究探討營養(yǎng)膳食護理聯(lián)合局部氧療對跟骨骨折術免疫功能及切口愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年7月-2020年7月我科62例因跟骨骨折行內固定治療的患者作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；外傷史導致的X線明確顯示的跟骨閉合性骨折，骨折時間<14d；Sanders分型Ⅱ型、Ⅲ型符合切開復位內固定手術治療；術前無張力性水皰或血皰。排除標準：年齡<18歲；骨折時間>14d；合并病理性骨折；合并跟骨周圍軟組織壞死或開放性骨折；嚴重營養(yǎng)不良(白蛋白≤25g/L)；合并自身免疫性疾病、下肢血管性疾病、惡性腫瘤；足踝部皮膚性疾病；不能配合戒煙；精神行為異常或認知功能障礙。所有患者自愿參與并簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各31例。觀察組男性19例，女性12例；年齡≥60歲11例，<60歲20例；手術時間≥1.5h 12例，<1.5h 19例；術中植骨5例；骨折類型：Sanders Ⅱ型17例，Sanders Ⅲ型14例；體質量指數(shù)：≥24kg/m216例，<24kg/m215例；有糖尿病史10例。對照組男性22例，女性9例；年齡≥60歲13例，<60歲18例；手術時間≥1.5h 10例，<1.5h 21例；術中植骨3例；骨折類型：Sanders Ⅱ型14例，SandersⅢ 型17例；體質量指數(shù)：≥24kg/m214例，<24kg/m217例；有糖尿病史5例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組術后給予常規(guī)護理措施。觀察組在常規(guī)護理的基礎上給予營養(yǎng)膳食護理聯(lián)合局部氧療干預措施。

1.2.1營養(yǎng)膳食護理 (1)營養(yǎng)狀況評估：由專業(yè)營養(yǎng)師及主管護師根據(jù)患者基本信息、檢驗結果及體質量指數(shù)對患者進行營養(yǎng)情況評估，同時了解患者日常飲食結構及飲食量。(2)制定膳食方案：根據(jù)患者的口味、忌口等個體情況制定相應的膳食方案，包括每日熱量攝入量，脂肪、蛋白質、糖類的配比，蛋白質的來源等，并補充鐵鋅等多種微量元素及維生素。(3) 膳食方案的實施：核對膳食方案后向患者及家屬詳細講解，并解決其疑問，以便更好的配合治療。同時，記錄患者每日飲食情況，鼓勵其按照膳食方案進行飲食，出現(xiàn)消化不良、便秘等及時向醫(yī)師及營養(yǎng)師反饋，根據(jù)情況調整食譜。

1.2.2局部氧療 術后第一天切口換藥后，在切口處放置一層薄紗塊，將一次性延長管口置于切口中心，用透明敷料貼固定延長管后再覆蓋2～3層紗塊，并用薄棉墊及生物半透膜將其封閉，半透膜覆蓋范圍要大于棉墊范圍，連接一次性延長管和切口治療儀，用繃帶包扎和固定，使局部形成高壓氧艙的環(huán)境。切口治療儀持續(xù)使用24h，7天為1個療程，連續(xù)治療1～2個療程。使用過程中注意延長管不脫出、不折疊、檢查主機電量，不可倒放。切口治療儀可在溫度10～40℃，濕度30%～80%的環(huán)境下運作，每2～3h巡視一次。

1.3 觀察指標

比較兩組引流時間、引流量、住院時間及切口愈合情況；于術后24h、48h、72h換藥時采用紅外線溫度儀測量患肢切口1cm處及對側相同部位皮膚溫度，記錄兩者差值；于術后6h、24h及72h留取切口組織液，采用血氣分析儀檢測氧分壓；于術前、術后7d、出院時清晨空腹抽取靜脈血2ml，檢測白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、轉鐵蛋白(TF)等營養(yǎng)指標及免疫功能指標(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。切口愈合分為[5],甲級：切口愈合良好，無不良反應；乙級：切口處有紅腫、硬結、血腫、皮膚發(fā)黑、積液等炎癥反應，尚未化膿；丙級：切口處化膿，需要切開引流。乙級+丙級為切口愈合不良。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組術后引流時間、引流量及住院時間的比較，表1

表1 兩組術后引流時間、引流量及住院時間的比較

2.2 兩組切口愈合情況的比較，表2

表2 兩組切口愈合情況的比較 n(%)

2.3 兩組切口組織液氧分壓及皮膚溫度差的比較,表3

表3 兩組切口組織液氧分壓及皮膚溫度差的比較

2.4 兩組營養(yǎng)狀況的比較，表4

表4 兩組營養(yǎng)狀況的比較

2.5 兩組免疫功能的比較，表5

表5 兩組免疫功能的比較

3 討論

跟骨對人體的站立、行走等均起到至關重要的支持作用，因此骨折后治療的目的主要為盡可能恢復跟骨的高度及寬度，目前需要手術治療的患者中切開復位內固定是最常用術式，但由于跟骨骨折多為沖擊損傷造成，骨折后跟骨寬度增加，外側壁突起，松質骨滲血多，極易導致局部軟組織迅速腫脹而影響血液供應[6]。同時,手術作為二次疊加損傷可進一步加重該部位的營養(yǎng)及氧供應[7]，不僅跟骨骨折的復位較為困難，且術后容易出現(xiàn)神經(jīng)營養(yǎng)缺乏、水腫滲出、切口感染等并發(fā)癥，引起術后切口愈合不良[8]。因此，在積極控制可能引起切口愈合不良的危險因素同時，采取相應的護理干預方式同樣重要。

營養(yǎng)膳食護理是目前針對切口愈合不良而提出的一種全身管理的干預措施，目的是通過科學、合理的膳食管理提高機體營養(yǎng)攝入，保證切口愈合需要的氨基酸、蛋白質等營養(yǎng)成分[9]。局部氧療是一種針對切口部位血液循環(huán)功能較低的局部干預措施，目的是通過改善切口部位的氧濃度，降低組織水腫，促進切口愈合[10]。本研究結果顯示，觀察組術后引流時間、引流量、住院時間少于對照組，不良愈合率低于對照組，而甲級愈合率明顯高于對照組(P<0.05)。表明營養(yǎng)膳食護理聯(lián)合局部氧療明顯縮短了術后切口愈合時間，且愈合率更高。

研究發(fā)現(xiàn)[11]，組織修復包括炎癥反應、肉芽組織生成及組織重塑三個階段，切口局部缺氧可明顯延長組織修復的第一階段，即增加切口發(fā)生炎癥反應的風險。本研究發(fā)現(xiàn)隨著時間延長，兩組切口組織液氧分壓均逐漸升高，但觀察組改善更明顯。表明局部氧療可以明顯改善切口局部缺氧癥狀，進而可以促進切口組織的有氧代謝及肉芽組織的生成，縮短切口愈合時間。但有研究認為[12]，切口愈合受多種因素影響，局部氧濃度的提高可以促進肉芽組織生成但并不能加速切口愈合，切口局部溫度同樣影響切口愈合，該研究認為切口局部溫度升高可以促進局部氧氣釋放增加氧濃度，有利于切口愈合。本研究分析發(fā)現(xiàn)隨著時間延長，兩組切口皮膚溫度差均逐漸降低，術后48h及72h觀察組切口皮膚溫度差低于對照組(P<0.05)。因此,切口局部溫度在切口愈合中的作用尚需進一步探討。

臨床上手術不僅對機體是一種較大的創(chuàng)傷，且術后可引起機體對營養(yǎng)物質的需求增加，機體的營養(yǎng)狀況是任何術后患者恢復最主要的物質基礎[13-14]，因此需要更明顯的提高患者術后營養(yǎng)狀況，為切口愈合提供有利條件。本研究結果顯示，觀察組術后7d及出院時Alb、Hb及TF均逐漸升高，且均高于對照組(P<0.05)。表明雖然術后常規(guī)要求患者及家屬加強營養(yǎng)，但給予科學、合理、規(guī)范的營養(yǎng)膳食護理干預對患者營養(yǎng)的增加效果更明顯，其不僅可以保證每日必須的營養(yǎng)攝入，且給予不同患者個性化的膳食方案可增加其臨床依從性。此外,充足的營養(yǎng)亦是機體免疫功能的有利保障[15]。本研究結果顯示，觀察組術后7d及出院時CD4+及CD4+/ CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組(P<0.05)。表明營養(yǎng)膳食護理聯(lián)合局部氧療明顯提高機體細胞免疫水平。

綜上所述，營養(yǎng)膳食護理聯(lián)合局部氧療不僅縮短了跟骨骨折術后切口愈合時間，且通過改善切口局部溫度及氧濃度，增加機體營養(yǎng)狀況及免疫功能，降低切口不良愈合率，提高切口甲級愈合率。