sEMG-BFB聯(lián)合口咽感覺訓練對鼻咽癌放療后UES狹窄患者吞咽功能的影響

董軍賢 李曉燕 翟紅麗 周曉燕

放療是治療鼻咽癌的有效手段，但在提高其生存率同時也容易造成腫瘤周圍組織及神經損傷，導致迷走神經功能紊亂而引發(fā)食管括約肌功能遲緩，逐漸狹窄，同時放射線的直接破壞作用導致食管上括約肌(UES)纖維化，引發(fā)吞咽障礙[1]。故合理的康復訓練對改善UES狹窄至關重要。表面肌電生物反饋療法(sEMG-BFB)因能通過采集吞咽肌肉肌電信號，以視覺、聽覺形式反饋[2]，利于患者掌握訓練方法等優(yōu)勢成為目前臨床的康復手段。但由于部分患者環(huán)咽肌纖維破壞嚴重，失去伸縮性和延展性，進而導致單一使用sEMG-BFB無法促進環(huán)咽肌松弛，不利于UES開放[3]。口咽感覺訓練是以感知發(fā)育規(guī)律為原則，通過口部的本體感覺和觸覺反饋，強化口部運動的訓練方式。本研究探討sEMG-BFB聯(lián)合口咽感覺訓練對鼻咽癌放療后UES狹窄患者吞咽功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2018年1月-2019年5月125例鼻咽癌放療后UES狹窄患者作為研究對象。納入標準：(1)符合《西班牙醫(yī)學腫瘤學會鼻咽癌臨床指南(2017)介紹》[4]中關于鼻咽癌診斷標準且經病理檢查確診；(2)均經放療數月后出現(xiàn)吞咽障礙；(3)經造影檢查存在USE狹窄。排除標準：(1)合并中樞神經系統(tǒng)疾病；(2)合并其他腫瘤疾病；(3)其他原因引起的吞咽障礙或合并吞咽障礙史；(4)對直流電過敏，吞咽造影禁忌者。隨機分為對照組62例和觀察組63例。對照組男性38例，女性24例；年齡40～58歲，平均(51.24±5.29)歲；病程1～3年，平均(2.01±0.21)年；UES開放程度：正常開放22例，不全開放23例，完全不開放17例。觀察組男性40例，女性23例；年齡40～57歲，平均(50.98±5.31)歲；病程1～3年，平均(2.05±0.23)年；UES開放程度：正常開放20例，不全開放25例，完全不開放18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經患者、家屬同意及院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1對照組 予以sEMG-BFB,采用雙通道生物刺激反饋儀進行訓練，刺激頻率2～100Hz，強度0～100nA，觸發(fā)閾值為最大強度80%。測試電極安置在患者頦下肌群，參考電極位于另一側，分別記錄頜舌肌群、頦舌骨肌等肌群肌電信號。根據肌電情況進行訓練，患者取坐立，感受吞咽相關肌群狀態(tài)，自然連續(xù)吞咽持續(xù)10s，記錄吞咽振幅峰值取平均值為自然吞咽目標值，并指導患者進行用力吞咽，增加電刺激以達目標值110～150%。囑患者屏氣用力吞咽3s。掌握上述動作后重復練習，每次練習20min，每天2次，連續(xù)4周。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上增加口咽感覺訓練。(1)冰刺激：采用冰棉棒分別對口腔內壁、舌體、腭舌弓等部位進行刺激；(2)振動棒深感覺刺激：滑動振動棒頭部，依次對唇部、舌、咽喉壁等部位刺激；(3)氣脈沖感覺刺激：舌根部、腭舌弓、咽后壁及K點部位置入導氣管，快速按壓氣囊3～4次/s,并囑患者進行主動吞咽運動。每次練習20min，每天2次，連續(xù)4周。

1.3 觀察指標

(1)UES開放情況：于干預前、干預后4周采用視頻吞咽造影評價開放程度[5]，其中UES無狹窄，食團順利進入食管為正常開放；食團部分通過UES且梨狀竇部分殘留為不全開放；UES完全關閉為完全不開放。(2)吞咽功能：于干預前后采用滲透-誤吸評分(PAS)[6](總分8分，分值高表明吞咽功能差)和功能性經口攝食量表(FOIS)[7](總分7分，分值高表明吞咽功能好)評價吞咽功能。(3)營養(yǎng)狀態(tài)：于干預前后抽取靜脈血2ml采用全自動生化儀以測量白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)及血紅蛋白(Hb)水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后UES開放程度的比較，表1

表1 兩組干預前后UES開放程度的比較 n(%)

2.2 兩組干預前后吞咽功能評分的比較，表2

表2 兩組干預前后吞咽功能評分的比較 (分，

2.3 兩組干預前后營養(yǎng)狀況的比較，表3

表3 兩組干預前后營養(yǎng)狀況的比較

3 討論

吞咽是由一系列較為復雜的反射動作完成，需要多組肌肉和神經參與，食物順利經過食管而不進入氣道，主要包括咽收縮肌規(guī)律的由上到下收縮，舌-喉復合體向前向上移動以及USE松弛，食管入口開放3個要素[8]。鼻咽癌放療后患者因迷走神經損傷、皮質損傷引起通路中斷、肌肉纖維化等諸多因素導致UES破壞，進而引起UES狹窄發(fā)生，對患者吞咽功能造成嚴重影響。臨床為解決這一問題通常予以sEMG-BFB，將肌肉生物肌電活動信號經計算機數模轉換為可視化信號，以通過肌電反饋信號指導患者進行主動控制肌肉運動，同時可調整吞咽模式，協(xié)調機體吞咽活動過程，進而改善生理組織結構異常情況[9]。但單一使用該治療方式缺乏對口腔器官感知正常化刺激，進而使正常的口腔運動模式建立緩慢，導致患者吞咽功能恢復緩慢，甚至影響其營養(yǎng)狀況。故探討合理的治療手段成為當前亟待解決的問題。

口咽感覺訓練遵循感知發(fā)育規(guī)律，以運動功能發(fā)育為原理，直接對吞咽器官運動進行治療，可通過對口部進行本體感覺和觸覺反饋，利用口腔溫度覺、觸覺、本體感覺刺激技術，減輕口腔高敏狀態(tài)和低敏狀態(tài)，進一步強化其口部運動，促進口腔感知正常化，有利于正常口腔運動模式建立。同時，予以sEMG-BFB通過輔助性設備將口腔生物肌電活動具象化，通過反饋信息進行針對性肌肉控制訓練，以促進各肌群協(xié)調性改善，形成有效的正反饋環(huán)路，重組吞咽功能。

鼻咽癌放療患者因皮下及肌肉組織受損，其靶區(qū)域周圍肌肉纖維化，導致喉上抬幅度不足，使牽引環(huán)咽部開放的力量減弱[10]，故改善UES開放程度至關重要。本研究結果顯示，觀察組干預后UES開放程度優(yōu)于對照組，表明sEMG-BFB聯(lián)合口咽感覺訓練可改善鼻咽癌放療后UES狹窄患者UES的開放情況。sEMG-BFB能將吞咽動作形成條件反射以激活腦皮質吞咽中樞興奮性，重組大腦功能，改善UES開放程度。同時，口咽感覺訓練可刺激咽部壓力感受器，激活興奮C感覺纖維，異化γ神經元，強化本體感覺信息的傳入，以促進相關肌肉收縮反射建立和調節(jié)其張力，減輕口腔高敏狀態(tài)和低敏狀態(tài)，改善UES開放程度。本研究結果顯示，觀察組干預后FOIS評分高于對照組，PAS評分低于對照組，表明sEMG-BFB聯(lián)合口咽感覺訓練可改善鼻咽癌放療后UES狹窄患者吞咽功能。sEMG-BFB將口腔肌肉收縮和松弛過程中的肌電信號轉變?yōu)橐曈X、聽覺等具象化信號，以控制機體主動進行吞咽活動。同時，口咽感覺訓練可通過借助溫度刺激軟腭、腭咽弓等部位，以鍛煉吞咽相關肌肉群收縮、舒張，同時能提高作用部位的敏感性，增強感覺信號的傳入，有利于傳導通路恢復，以重新建立正常的吞咽反射功能，改善吞咽功能。

正常情況下，當吞咽動作開始后UES松弛開放，食團在食管蠕動作用下順利通過，而UES狹窄過程中UES松弛開放不完全，引起吞咽障礙易影響機體營養(yǎng)狀態(tài)。ALB、Hb為機體血漿中重要的儲備蛋白，可評估機體蛋白質代謝以及營養(yǎng)狀態(tài)；PAB是肝細胞合成蛋白質，半衰期短，其水平可靈敏反映機體營養(yǎng)狀態(tài)。本研究結果顯示，觀察組干預后ALB、PAB及Hb水平均高于對照組，表明sEMG-BFB聯(lián)合口咽感覺訓練可改善鼻咽癌放療后UES狹窄患者營養(yǎng)狀態(tài)。sEMG-BFB可在中樞神經系統(tǒng)接收到興奮肌電信號后，促使患者進行主動運動，協(xié)調喉部肌群做出預想吞咽動作，促進吞咽反射弧建立，減輕吞咽障礙程度。同時，口咽感覺訓練能作用于特定部位，通過溫度、觸覺等形式緩解吞咽肌群緊張度，進而帶動咀嚼肌與口輪匝肌協(xié)同運動，松弛食管括約肌，以利于食團順利進入食管，進而改善機體營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，sEMG-BFB聯(lián)合口咽感覺訓練可通過改善鼻咽癌放療后UES狹窄患者UES的開放程度，提高吞咽功能，改善營養(yǎng)狀態(tài)。