神經根型頸椎病行前路減壓融合手術預后的行為風險因素分析

許標，劉國慶，孫科研，白石，楊晉

(濟源市人民醫(yī)院骨一科，河南濟源 454650)

神經根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)是臨床常見的頸椎病類型之一[1]，對于長期嚴格保守治療仍告無效的部分患者，手術是解除臨床癥狀的主要途徑。頸前路減壓椎間融合術(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是治療CSR、脊髓型頸椎病等頸椎退行性疾病的主要術式之一，具有減壓徹底、恢復頸椎曲度和重建頸椎穩(wěn)定性等優(yōu)勢[2-3]。既往研究表明，CSR的致病相關因素較多，包括患者年齡、職業(yè)、不良睡姿、日常鍛煉等生活行為因素均與之有密切關系[4-6]，但上述行為因素是否對ACDF手術的預后情況產生一定影響，目前學術界尚無定論。為此，本研究對本院2017年2月～2020年1月開展ACDF手術的152例CSR患者資料進行回顧性分析，調查其術前生活行為方式及術后早期康復情況，以探討兩者間的相關性，為提高ACDF手術的預期療效提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此152例CSR患者均符合以下納入標準：①有頸神經根受壓所致相應支配區(qū)域的頸肩、上肢痛，和/或麻木、上肢無力等癥狀，經X線、CT、MRI等檢查存在頸神經根壓迫；②既往經3個月以上保守治療無效；③臨床資料完整，術前生活行為方式可追溯；④術后獲得3個月以上的隨訪。排除標準：①其他類型頸椎病；②可引起頸痛或上肢疼痛、麻木的其他疾病；③目前有接受行為方式治療者；④患者有精神疾病，或聾、啞等特殊人群，溝通障礙者；⑤采用其他手術方案者；⑥術后失訪者，或無法追溯其術前生活行為方式者。152例中，男86例，女66例，年齡41～67歲，平均(49.2±7.3)歲。本次研究已提前報批我院醫(yī)學倫理委員會批準，且所有研究對象均對本次調查目的知情同意。

1.2 手術方法

所有患者均接受ACDF手術，均為同一組治療醫(yī)師主刀，剔除了術者不同所致的混雜影響。所有患者均在全麻下手術，取頸前方右側橫切口，依次切開皮膚、皮下組織，對皮下間隙游離后，切開頸闊肌，鈍性分離頸血管鞘與內臟鞘，進入椎間隙，將氣管、食管牽向左側，椎前筋膜打開后，顯露責任節(jié)段椎體與椎間盤前方，撐開手術節(jié)段，切除椎間盤組織以及后縱韌帶、椎體后緣的增生骨贅。減壓完成后，再次探查神經根走行區(qū)及椎間孔是否有殘余髓核等組織，以及是否存在椎間孔狹窄，確保神經根減壓徹底。將填滿自體骨或人工骨粒的椎間融合器置入椎間隙中，確認位置良好后，取合適長度的鈦板，擰入螺釘固定于椎體前方。沖洗術野，留置負壓引流，逐層縫合。

1.3 研究方法

1.3.1 數據采集 (1)年齡：≤50歲，>50歲；(2)性別：男，女；(3)體質量指數(body mass index,BMI)：≤25 kg/m2，>25 kg/m2；(4)糖尿病史：有，無；(5)高血壓史：有，無；(6)文化水平：文盲，小學及初中，高中及以上。同時，對以下行為因素進行數據采集及分類：(1)吸煙史：有，無；(2)酗酒史：有，無；(3)睡眠時間：≤8 h，>8 h；(4)枕頭高度：≤10 cm，>10 cm；(5)每日伏案時間：≤4 h，>4 h；(6)運動鍛煉：≤3次/周，>3次/周。

1.3.2 療效評價 術后3個月門診隨訪時，采用改良MacNab標準進行評價：優(yōu)：術前癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：仍有稍微癥狀，活動輕度受限，但對工作生活無影響；可：術前癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無明顯差別，甚至癥狀加重。優(yōu)和良列入療效滿意組，可和差列入不滿意組。

1.3.3 數據分析 統計并比較療效滿意組和不滿意組患者的上述各項數據構成情況，做組間單因素分析；將組間分析中有統計學意義的項目視為潛在風險因素，進一步予以賦值后作為自變量，將療效滿意/不滿意作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，得出CSR患者接受ACDF手術預后不良的風險因素及比值比(Odds Ratio, OR)。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0統計學軟件包，以“n/%”描述計數資料，以x2檢驗分析兩樣本差異，以Logistic回歸分析探討獨立影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體療效

截止術后3個月，采用改良MacNab標準進行療效評價，優(yōu)59例(38.8%)，良74例(48.7%)，可16例(10.5%)，差3例(2.0%)。將優(yōu)+良的133例(87.5%)作為滿意組，另19例(12.5%)作為不滿意組。此19例不滿意者，均已排除外科因素所致(包括誤診，手術減壓不當，內固定失效，Cage移位，術后并發(fā)癥等因素)。

2.2 兩組各項日常行為因素的構成比分析

療效不滿意組的年齡>50歲、有吸煙史、運動鍛煉≤3次/周的構成比均顯著高于療效滿意組，差異有統計學意義(P<0.05)；見表1。

表1 兩組CSR患者的各項行為因素構成比分析[n(%)]

2.3 行為風險因素的多因素Logistic回歸分析

將上述存在組間統計學差異的因素進行賦值：(1)年齡：≤50歲=0，>50歲=1；(2)吸煙史：無=0，有=1；(3)運動鍛煉：≤3次/周=0，>3次/周=1。賦值后，以多因素Logistic回歸模型進行逐項驗證分析，得出OR值與P值如下：年齡>50歲(OR=7.518,P=0.000)、有吸煙史(OR=8.171,P=0.000)和運動鍛煉≤3次/周(OR=4.683，P=0.001)，此3項因素均是導致CSR患者接受ACDF手術預后不良的獨立風險因素，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

CSR是臨床較為常見的頸椎病類型，其發(fā)病的相關因素較多，包括年齡、職業(yè)類型、睡眠質量和枕頭高度等相關因素，對于頸椎局部的生物力學和生理病理變化均可產生一定影響[7-9]。但關于上述因素對于CSR接受ACDF手術預后的影響尚不明確，總結其術前的行為風險因素，對于提高手術預后具有積極的參考價值。本研究152例CSR患者行ACDF手術3個月后，其中12.5%的患者為療效不滿意(可+差，共19例)，經Logistic回歸分析，年齡>50歲、有吸煙史和運動鍛煉≤3次/周等因素，均是影響手術預后的風險因素。

關于年齡對CSR患者手術預后的影響，一般認為，年齡因素與頸椎間盤退變及其基礎上繼發(fā)的病理變化有密切關系。人類頸椎間盤在20歲以后已開始逐步退變，Wu等[10]研究認為，隨著人類年齡的增加，椎體軟骨終板逐漸發(fā)生鈣化、退變，而軟骨終板是提供椎間盤營養(yǎng)物質的重要通道，在終板發(fā)生退變后，椎間盤的供養(yǎng)途徑受到明顯破壞，導致其退變加速，表現為椎間盤的彈性模量、應力分布發(fā)生變化，出現椎間不穩(wěn)，纖維環(huán)破裂、椎體骨贅形成等一系列繼發(fā)變化，最終引起頸段脊神經根受壓。此外，Radka等[11]研究指出，年齡與神經修復進程有明顯相關性，年齡越大則神經修復進展越慢。而本研究中，年齡>50歲是ACDF預后不良的獨立風險因素，這可能是年齡增加所致相鄰節(jié)段椎間盤退變加速以及患者術后神經修復進程較慢所致。此外，年齡偏大者，其整體機能下降，對術后總的康復進程也有不利影響。

此外，吸煙在本研究中也體現了顯著的不利影響，但關于吸煙對神經根減壓術后的康復進展尚缺乏確切研究。煙草中的尼古丁可使毛細血管發(fā)生痙攣，對椎間盤代謝起到一定影響，從而增加椎間盤突出、神經根受壓的風險[12]，因而吸煙在CSR的術前病變中扮演了一定的不良角色。馬向偉等[13]在腰椎間盤突出癥術后并發(fā)椎間隙感染的調查中得出，吸煙是一項獨立風險因素；Yu等[14]在一項動物試驗中發(fā)現，吸煙可使小鼠的中樞神經髓鞘合成受到抑制，并影響白質結構的穩(wěn)定性，但吸煙對于周圍神經慢性損傷后的修復是否也會產生同樣的不良影響，還有待驗證。本研究中的另一項行為風險因素是運動鍛煉≤3次/周，提示適度的運動鍛煉對于改善CSR術后康復具有積極意義。研究認為，合理的運動將有助于改善人體生理機能，對骨代謝及生成神經營養(yǎng)因子均有重要價值[15]。糾正骨代謝紊亂，可改善骨質疏松、緩解關節(jié)軟骨退化，改善肌肉、韌帶張力，從而緩解頸部慢性疼痛；神經營養(yǎng)因子水平升高，則有助于術后神經功能的恢復。

在部分研究中，糖尿病、長時間伏案工作和高枕等因素均與CSR的發(fā)病有明顯相關性[5-7]，然而在本文中并未發(fā)現上述因素對CSR患者手術預后的消極影響，這可能是由于本研究納入的病例數較少、未能體現出統計學差異性有關。此外，本文屬于回顧性分析，所獲得的數據均由患者回憶提供，可能存在一些偏差。因此，還有待將來的前瞻性研究進行佐證。