探討前路ACDF與后路PDDL術對頸椎疾患非典型癥狀的緩解及可能機制

邱淳烈

(安陽市人民醫院骨科，河南安陽 455000)

頸椎病患者常表現為頸肩痛、上肢麻木和精細運動能力減退等癥狀[1,2]；眩暈、頭痛、心悸、惡心、腹部不適、耳鳴、視力模糊和記憶力減退，也是頸椎病患者的常見癥狀[3-4]，但并非其典型表現(如疼痛、麻木和精細運動功能減退等)，臨床常稱之為“非典型癥狀”。前路頸椎間盤切除椎體間融合術(Anterior cervical discectomy and interbody fusion,ACDF)[5]和后路雙開門椎板成形術(Posterior double-door laminoplasty,PDDL)[6]均是治療頸椎病的經典術式，目前，關于ACDF和PDDL的療效報道較多，相關指標評價也大多集中于典型癥狀和神經功能障礙的緩解方面，很少有研究探討頸椎病患者行手術治療后的非典型癥狀改善情況。本研究比較了ACDF和PDDL手術對頸椎病患者非典型癥狀的療效差異，并分析了這些非典型癥狀產生的可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年8月～2018年8月收治的頸椎病患者93例，所有患者均存在頸肩痛和上肢放射痛、麻木、精細運動能力減退等頸椎病典型癥狀；同時，伴有至少以下任一項非典型癥狀：視力模糊、頭痛、惡心、心悸、耳鳴、眩暈、記憶力減退和腹部不適等。所有患者的非典型癥狀均經神經科、眼科和心血管科、耳鼻喉科等專家會診并排除其他潛在病因。

納入標準：(1)患者近3個月內至少出現一種非典型癥狀；(2)接受保守治療3個月以上未見改善甚至加重；(3)經X線、CT或MRI檢查顯示有1個或多個節段的頸髓受壓；MRI和/或CT證實由退行性椎間盤疾病所致的脊髓型頸椎病或頑固性神經根型頸椎病；(4)經神經科、眼科和心血管科、耳鼻喉科專家會診后，未發現有神經、心血管或其他器官缺陷；(5)無先天性椎管狹窄；無頸椎手術史。不符合上述納入標準者，均列入排除范疇。

1.2 外科手術

93例中，頸髓受壓1～2個節段的51例患者酌情選擇ACDF手術治療(ACDF組)，其中C3-45例，C4-59例，C5-611例，C6-78例，C3-4和C4-54例，C4-5和C5-69例，C5-6和C6-75例；頸髓受壓≥3個節段的42例患者則接受了PDDL手術(PDDL組，術前頸椎生理曲度均無明顯丟失)，其病變范圍均為C3～C7之間。

ACDF手術：術前3～5 d均進行氣管推移訓練和吞咽訓練，以提高術中和術后的耐受性。手術采用全身麻醉，患者取仰臥位，經C型臂透視確認擬手術節段后，依次切除突出的椎間盤組織和椎體后緣突出的骨刺與后縱韌帶，沿椎體后緣作上下潛行減壓。將上、下椎體終板打磨至滲血后，選擇合適型號的Cage，撐開椎間隙并置入，以鈦板螺釘對融合節段固定。再次經C型臂進行X線透視，確認內植物位置良好，徹底沖洗術野，置引流管，縫合切口，術畢。

PDDL組均予以PDDL手術，患者全麻，俯臥位，將C3-7椎板顯露清晰，咬除C3-7棘突后，于兩側小關節內側緣以超聲骨刀磨槽直至椎板內層皮質作為門軸，將C3-7椎板正中全層以超聲骨刀切開，向兩側打開椎板。依據其開門程度選擇適合寬度的LA椎板夾進行固定(Spineart公司，瑞典)：若椎板較厚，則應用開路錐在椎板橫斷面的松質骨作打孔處理，形成進入通道后，以LA椎板夾打入并夾緊；若椎板較薄，則以LA椎板夾直接夾住，并敲擊固定至理想深度。探查確認C2水平的硬膜囊膨隆、無卡壓，C型臂透視確認內固定理想后，沖洗術野，置引流管，縫合切口，術畢。

1.3 觀察指標

所有患者在手術前、隨訪2年時，對其非典型癥狀的嚴重程度進行評分，評分范圍為0～4分，0=無，1=輕度，2=中度，3=重度，4=無法忍受，改善程度=術前評分-術后評分。對兩組患者的非典型癥狀構成比、改善程度進行組間比較。

1.4 統計學分析

2 結果

所有患者均成功完成前路ACDF和后路PDDL手術，術后共出現并發癥14例，包括ACDF組6例(吞咽困難4例，聲音嘶啞2例)、PDDL組8例(C5神經根麻痹2例，腦脊液漏2例，軸性癥狀4例)。上述并發癥均經對癥處理后好轉，或自行緩解。

2.1 兩組基線資料和非典型癥狀構成比

兩組患者的性別、年齡等基線資料，以及視力模糊、頭痛、惡心、心悸、耳鳴、頭暈、記憶力衰退和腹部不適等非典型癥狀的構成比等數據比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術后的非典型癥狀改善情況

兩組患者術后隨訪2年，視力模糊、頭痛和惡心、心悸等非典型癥狀均有所改善，其癥狀積分改善情況見表2，組間差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組頸椎病患者的基線資料和非典型癥狀構成比分析

表2 兩組頸椎病患者術后的非典型癥狀評分改善度比較分)

3 討論

頸椎病既往是中老年人的常見病，近年來，年輕人群頸椎病患者的數量也在逐漸上升[7]。其早期臨床表現主要為頸肩痛和上肢麻木、疼痛、手精細運動能力障礙、下肢快速行動困難和反射異常等；晚期還可出現行走不穩、腱反射活躍、相關肌肉萎縮等癥狀[8-9]。但目前，對于頸椎病患者非典型癥狀的病理和治療預后較少有文獻涉及。

部分觀點認為，頸椎的骨贅和韌帶增生等退行性結構可能會壓迫周圍的血管，從而部分阻斷腦部供血，導致頭痛和眩暈[10]。也有學者提出，頸椎的鞭擊樣損傷和不穩定與非典型癥狀的發生有關[11]。然而，這些研究提供的證據并不充實，尚不足以就頸椎病患者非典型癥狀的發生機制達成共識。

國內研究指出，接受手術治療的非典型癥狀頸椎病患者后縱韌帶中含有交感神經纖維，其神經纖維的結構和免疫組織化學特征與心血管和胃腸系統中的神經纖維相似，認為頸椎病患者的心血管和胃腸系統相關非典型癥狀，如心悸、惡心、腹部不適等，均為后縱韌帶交感神經受刺激所致[12,13]。國內的2項研究也發現，頸椎病患者經ACDF手術后，其眩暈和頭痛等非典型癥狀得以明顯緩解[14,15]。由此學者們認為，ACDF手術基于破壞了后縱韌帶中分布的交感神經纖維，這是改善其非典型癥狀的重要原因。因此，部分學者也將上述癥狀稱之為“交感癥狀”，但目前對于交感型頸椎病的學術定義尚有較大爭議性，其臨床診治仍不清晰。在本研究中，ACDF組51例患者的頭暈、耳鳴、心悸、腹部不適等非典型癥狀于術后獲得明顯緩解，與上述2項研究結論一致[14,15]。然而，本研究的PDDL手術42例患者術中并未破壞后縱韌帶的完整性，但其術后非典型癥狀也獲得明顯緩解，且癥狀積分改善程度與ACDF組患者相近(P>0.05,表2)。由此可見，PDDL組的非典型癥狀之所以改善，并非是破壞后縱韌帶“交感神經纖維”所致。這兩種手術的共同點在于硬腦膜和脊髓減壓，筆者推測認為，硬腦膜、脊髓和脊膜受刺激可能是頸椎病患者出現非典型癥狀的原因所在，或許是黃韌帶和頸椎后部結構存在一些觸發點所致。

考慮到頭痛、惡心、心悸、腹部不適等一些癥狀可能是由多種原因引起的，本研究所納入的93例患者均在提請神經科、眼科和心血管科、耳鼻喉科的專家會診及必要檢查后，排除了神經、心血管或其他器官等病因，因此避免了上述混雜性因素所致的干擾。但本研究的數據采集均來源于患者入院時和門診隨訪時的問診，其癥狀輕重程度屬于患者自身描述，存在一定的主觀性質。此外，本研究納入的分組數據偏少，僅51 vs 42例，尚不足以得出權威結論；而本文據此所提出的觀點，即“頸椎病患者非典型癥狀并非源于后縱韌帶交感神經纖維所致”，亦有待于解剖學、神經病理學方面的研究進一步論證。